宁波大学医学院附属医院教授 王德扬
勿忘治疗前全面评估
慢性乙肝病毒感染者情况很复杂，从不同的携带者到轻重不等的慢性肝炎，到代偿期或失代偿肝硬化乃至HCC（肝癌），治疗方案不同，都需要首诊医生认真思考，并与患者充分沟通。但在临床实践中，很多医生往往忽视治疗前评估的重要性，没有用充分的时间和精力去重视和了解就诊者的感染史、病情以及患者的种种实际情况，而是光凭适应证或个人看法，轻易开始抗病毒治疗，以致结果难以达到满意疗效，甚至造成治疗失败。
2009年新版欧洲指南明确指出评估内容：1.病情的严重程度。2.HBVDNA载量。3.重叠感染及其他病因。4.肝活检的意义。就我国患者来说，还要注意到基因型（若有条件）、是否母婴传播、经济状况、药品价格、医保支付、依从性和特殊要求（怀孕）等进行综合考虑，并在充分尊重病人意愿的基础上慎重把握初治方案。经常见到不同的医院或同一医院不同专家或医生，对同一患者有截然相反的治疗方案。这皆因缺乏完整评估所致。
仍需坚持个体化治疗
目前全球公认并写入指南推荐用于规范治疗的抗HBV药物有两类7种。按照2008新版亚太指南，干扰素和核苷（酸）类似物中的任何一种药物均为一线治疗药物。我们要根据不同药品的特点和不同病人的实际情况，选择最为适合的药物治疗方案。例如孕龄期非妊娠期妇女可优先选用干扰素（其中有条件的推荐用聚乙二醇干扰素），因其疗程较短（1年内）。HBeAg阳性的慢性乙肝，如优先选择替比夫定，有可能较快实现双达标（HBVDNA抑制，HBe血清学转换）；HBeAg阴性慢性乙肝，如优先选择恩替卡韦，因具有双重保障（强效抑制病毒和最低耐药），有利于更长期的安全治疗；低载量HBV患者，也可选用阿德福韦，比较适合长期治疗。享受医保的患者，仍可放心应用拉米夫定治疗，一是它的有效性经过了长达10年的检验，已改变了一代病人的命运。二是耐药可提前预测，并可早期发现，及时采取救援治疗。
治疗路线图牢记在心
在应用中，把握治疗路线图的三个时间点： 3个月——初步判断疗效，排除原发治疗失败患者，减少药物不必要浪费。6个月——评估低基因耐药屏障药物(LAM,Ldt)疗效，筛选出部分病毒应答病例，及时调整治疗方案（加药或换药）。12个月——评估高基因耐药屏障药物和耐药较晚药物(ETV ADV，TNV)疗效，筛选出部分病毒应答病例，及时调整治疗方案（加药或换药）。
学会应用“4P”模式
医患双方要共同建立起一个“全病程管理”的意识，积极倡导和推荐“4P”模式。4P指的是preventive（预防性）、predictive(预测性)、presonalized(个体化)和participatory(参与性)。这是现代医学管理的新模式，体现了从技术至上走向人文关怀。
近来“4P”已被具体应用到抗HBV治疗中，如对有抗HBV治疗适应证病例越早治越好，并争取早期有效的病毒抑制及实现HBeAg血清转换，能预防肝硬化及肝癌发生（预防性）。对初治对象，以路线图提示，及时排除选药不适合病例（原发治疗失败），24周HBV DNA 检测不到者，会有更多机会实现DNA检测不到与HBeAg血清学转换（预测性）。尽可能为不同对象选择最适合其需求和最可能达到治疗目标的治疗方案（个体化治疗）。医生与患者需要进行充分有效的沟通，以保障良好依从性, 取得抗病毒治疗的成功（参与性）。其中参与性在当前的医疗环境下更显重要和迫切。
