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一个来自检验科的电话

日期:2018-08-01 15:19:13 来源:中华检验医学网 作者:张辉 张珂 点击:

张辉  张珂   河南宏力医院检验科

前言

某日上午,临床科室医师接到来自检验科的电话,告知某位患者结果异常,综合该患者的病史和检验结果,建议检测铁蛋白进行进一步排除。这个患者是什么病,检验科为什么会打电话,让我们看一下整个案例的经过。

案例经过

01.简要病史

患者老年女性,既往有“高血压病”病史2年,平素口服降压药(具体不详),血压控制情况不详。患者自诉20余天前上呼吸道感染后出现发热,体温最高40℃,伴咽痛、关节肌肉酸痛、面部出现斑丘样皮疹。曾先后在当地诊所治疗5天,县中医院治疗5天,县人民医院治疗10天,期间应用“美洛西林、头孢哌酮钠舒巴坦钠、利巴韦林、左氧氟沙星、青霉素钠、甲强龙等”,效果欠佳。

2.入院查体

体温36.6,脉搏74次/分,呼吸19次/分,血压114/75mmHg,神志清,精神差,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,面部可见斑丘样皮疹。浅表淋巴结未触及,咽腔稍充血,扁桃体无肿大,口唇无紫绀,双侧胸廓对称,双肺呼吸音清,未问及干湿罗音,心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。

3.入院后相关检查结果

血常规中性粒细胞百分比增高,血沉增高,呼吸道九联检阴性。而C反应蛋白和降钙素原阴性。

 

4.处理经过

当我们在审核生化结果时,发现该患者诊断为发热原因待查,C反应蛋白和PCT为阴性。进一步查阅病史及相关检测结果分析:患者连续发热近20天,实验室检查结果:血常规白细胞总数正常,呼吸道九联检阴性,并且在外院使用多种抗生素及抗病毒药物治疗无效,发热原因不像因细菌或病毒等感染因素引起的发热。C反应蛋白、降钙素原阴性,全身性感染的可能性不大。一般非感染因素引起的发热可见于恶性肿瘤、成人斯蒂尔病及噬血细胞综合征等。再结合患者的血沉增高,考虑上述三类疾病引起的发热可能性比较大。因此建议临床医生检测铁蛋白。

临床医生接到电话后,为患者开具了铁蛋白检测,结果为1097.7ng/ml,异常增高。患者肝脾不大,血沉增高,中性粒细胞总数增高,咽痛、肌肉及关节酸痛、面部出现斑丘样皮疹。考虑成人斯蒂尔病的可能性较大。但患者入院前曾使用甲强龙退热(具体用量不详)未起效,检测抗核抗体及抗核抗体谱。并请风湿科会诊,必要时进行骨髓穿刺进一步排除恶性血液系统疾病的可能性。

抗核抗体及抗核抗体谱:结果为阴性

 

风湿科医生会诊,结合患者临床症状、病史及相关实验室检查结果,同意成人斯蒂尔病的诊断意见,关于患者间断发热使用甲强龙未起效,考虑与激素用量不足有关。调整激素用量及相关用药。患者按照成人斯蒂尔治疗方案治疗两日后,未再发热,相关临床症状缓解。治疗十日后,相关症状完全缓解,遵医嘱出院随访。


案例分析

01.铁蛋白在相关疾病诊断中的意义

1.1 铁蛋白在肿瘤诊断中的意义

在肿瘤细胞中,其能够分泌铁蛋白的肿瘤细胞和基质中的巨噬细胞,分泌铁蛋白的浓度要较正常细胞高出10倍[1]。MannelloF等[2]研究,肿瘤患者肿瘤组织的切除能够使血清铁蛋白降低约50%,标明肿瘤组织与增高的血清铁蛋白成正相关性。另外在一些实体瘤中,都存在肿瘤组织缺氧的表现,研究发现,缺氧能够促进细胞铁蛋白的表达,促进铁蛋白的分泌[3-4]

1. 2 铁蛋白在自身免疫性疾病中的意义

铁蛋白在成人斯蒂尔病的诊断标准,目前尚未统一,而有研究表明,对于关节疼痛为临床特征的,血清铁蛋白增高至参考范围的5倍以上,可直接确诊为成年Still病。而对于已经诊断为成人斯蒂尔病,则提示进展为慢性期[5]

1.3 铁蛋白在噬血细胞综合征诊断中的意义

国际组织细胞学会2004版噬血细胞综合征诊断指南较1991版,新增了铁蛋白>500 ug/L的标准[6]。Allen等[7]研究认为,血清铁蛋白高于10 000ug/L时对儿童HLH诊断的敏感性为90%,特异性为96%。Schram等[8]认为在成人患者中,血清铁蛋白升高可以见于多种疾病,包括感染、肝功能损伤、风湿及自身免疫性疾病、造血系统肿瘤等,因此铁蛋白增高不作为成人噬血细胞综合征的预测指标。而王昭等[9]研究表明,血清铁蛋白水平在成人HLH中的中位数为2 793 ug/L,48%的患者>3 000 ug/L,39%的患者血清铁蛋白水平>5 000ug/L,10 000 ug/L以上者占23.5%。血清铁蛋白<500ug/L在儿童和成人中对诊断HLH都有很好的负性评价意义。

2.成人斯蒂尔病诊断标准[10]

成人斯蒂尔病的表现为发热(弛张热),皮疹、关节肌肉疼痛、咽痛等症状。该病属于一个排它性诊断,国际目前暂无统一的诊断标准,也无特异性诊断方法。应用较多的为是美国Cush标准和日本标准(即Yamaguch标准)。

2.1 Cush标准

必备条件:①发热t>39℃;②关节痛或关节炎;③RF<1:80;④ANA<I:100。另需具备下列任何2项:①血白细胞≥15xlOg/L;②皮疹;③胸膜炎或心包炎;④肝大或脾大或淋巴结肿大。

2.2 Yamaguch标准

主要条件:①发热≥39℃并持续I周以上;②关节痛持续2周以上;③典型皮疹;④血向细胞≥15x109/L。次要条件:④咽痛;②淋巴结和(或)脾肿大;③肝功能异常;④RF和ANA阴性。

总结

不明原因发热,是临床非常棘手的问题。如何能从患者的临床体征、相关检查、甚至是一些细微之处找到发热的根源,临床医生需要突破的难关和难点。阅读本文的老师可能会有疑问,为什么检验科工作人员仅凭一个发热诊断和一个正常的生化结果就能判断这个患者需就要做铁蛋白?其实并没有想象的那么神奇。而是因为科室每个审核岗位上电脑上都安装了病例查阅系统,查阅了相关病史和检查,看到了其中有的蹊跷,给临床一个建议和提示。临床离不开检验,检验更离不开临床,当我们在审核报告时,如果不结合临床,仅仅是看一张报告,会造成许多的差错和纠纷。有效的与临床结合、沟通,不仅能使我们在审核报告时减少差错,还能让我们从中获益,学到许多新的知识!

侯卫科副主任技师点评

不明原因发热是医学一大难题之一,发热原因很多,常见原因为感染性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤性疾病等,不管是哪种原因最终都要靠精准的检验数据进行确诊。本文病例是成人斯蒂尔病引起的发热,因检验技术欠缺及临床经验的不足致使在多家医院误诊,给患者身心带来极大痛苦。我院检验医师具有丰富的临床经验,紧密结合临床症状,用精湛的检验技术为临床精准诊断提供了科学的临床依据,使患者得到及时有效的诊断和治疗,作者将病例中相关临床症状及检验数据全面汇总充分展现了检验的神奇和魅力,为检验与临床提供了很好的学习途径,并将成为检验与临床相互学习的创新模式。我院检验科通过参与临床大查房、疑难病例讨论、MDT多学科合作、全院会诊等多种模式不断走向临床,为临床答疑解惑、深入交流沟通、新项目宣传的同时也学到很多相关临床知识。并通过科室检验沙龙的模式将典型病例回顾性分析总结,使大家受益匪浅,这种方式将极大促进检验医学的快速发展。

侯卫科

毕业于郑州大学检验医学专业,硕士,副主任技师,现任河南宏力医院检验科副主任,先后在济宁医学院附属医院及北京协和医院进修实验室管理及临床检验专业。先后荣获河南宏力医院杰出贡献奖、长垣优秀共产党员、长垣卫生先进工作者、长垣优秀知识分子、长垣拔尖技术人才等荣誉。现任中华医学会委员、河南省医院管理委员会检验学会常委、河南省中西医学会检验分会委员、河南省自身免疫学会委员、河南省微生物学会委员、先后发表国家级论文20余篇,科技核心期刊5篇,获科技进步奖一项。

 

参考文献:

[1]Hann HL, Stahlhut MW, Millman I. Human ferritins present inthe seraof nude mice transplanted with human neuroblastoma orhepatocellularcarcinoma. Cancer Res. 1984;44(9):3898-3901.

[2]Mannello F, Tonti GA, Medda V, et al. Analysis of aluminiumcontentand iron homeostasis in nipple aspirate fluids from healthywomen andbreast cancer-affected patients. J Appl Toxicol. 2011;31(3):262-269.

[3]Qi Y, Dawson G. Hypoxia specifically and reversibly inducesthesynthesis of ferritin in oligodendrocytes andhumanoligodendrogliomas.[J]Neurochem. 1994;63(4):1485-1490.

[4]Smith JJ, Brien-Ladner AR, Kaiser CR, et al. Effects of hypoxiaandnitric oxide on ferritin content of alveolar cells. J Lab ClinMed.2003;141(5):309-317.

[5]Cohen LA, Gutierrez L, Weiss A, et al. Serum ferritin isderivedprimarily from macrophages through a nonclassicalsecretorypathway. Blood. 2010;116(9):1574-1584.

[6]HenterJI,HomeA,AricoM,eta1.HLH-2004:Diagnosticandtherapeutic guidelines for hemophagucyticlymphohistiocytosis.Pe·diatrBlood Cancer,2007,48:124—131.

[7]AllenCE,YU X,KozinetzCA,eta1.Highlyelevated ferritinlevels and the diagnosis of hemophagocytic1ymphohjstiocytosjs[J]Pediatr BloodCancer,2008,50(6):1227一1235.

[8]SchramAM,CampigottoF,MullallyA,etal Marked hyperfem—tinemia does not predict for HLH in the adultpopulation[J]Blood,2015.125(10):l548—1552 .

[9]金志丽,王旖旎,王昭,等.血清铁蛋白升高在成人噬血细胞综合征诊断中的作用[J].临床血液学杂志,2016.29(9):717-720.

[10]中华医学会风湿病学会,成人斯蒂尔病诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010.07(14):487.



(责任编辑:lgh)

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