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谁偷了我的“工作细胞”,侦察兵来识破“疟迹”

日期:2018-08-04 15:49:08 来源:中华检验医学网 作者:李帅 点击:

李帅  河南宏力医院检验科

案例经过

外周血三系细胞减少是临床上常见的血液学异常,病因有数十种之多,如骨髓造血异常、血细胞破坏过多、恶性肿瘤、重症感染等。但近期见到的一例三系减低的患者,原因为疟原虫感染,患者相关资料如下。

患者,出国非洲务工1年余,1周前无明显诱因出现发热症状,次日乘飞机返程中发热加重,最高至39℃,在某医院口服退烧药后6h左右再度起热,发热前畏寒,伴有疲乏、肌肉酸痛,全身不适等症状,无咳嗽咳痰等症状。为求进一步诊治,入我院感染科门诊求诊,我院医生根据患者情况开具相关检查,结果如下:

 

血常规结果

生化结果

 疟原虫镜检结果

 

案例分析

疟原虫感染与三系减低及CRP增高之间的关系

疟原虫感染是由于血液中的疟原虫裂殖子进入红细胞内,进行裂体增殖。经过数代裂体增殖后,部分裂殖子进入红细胞发育成此配子体或者雄配子体。

当雌按蚊吸食感染了疟原虫的患者的血液后,配子体在蚊子体内受精,发育形成许多子孢子,子孢子通过蚊子的血腔进入唾腺,当这种按蚊再次叮咬人体,子孢子同唾液进入人体,重复在体内繁殖。按蚊叮咬人体后,子孢子随血液入侵肝细胞,子孢子在肝细胞内裂体增殖为裂殖体。裂殖体不断增值成裂殖子,后裂殖体破裂,裂殖子散出,一部分被吞噬细胞吞噬,另一部分进入红细胞内进行红细胞内的发育繁殖。

白细胞减低可能是由于疟疾感染者引起免疫调节异常,使免疫细胞过度增殖,刺激单核巨噬系统明显增生,释放大量炎性因子,进而造成各种病理损害,并能抑制骨髓造血功能,导致全血细胞减少。

RBC及HGB降低的原因是

①患者感染疟疾后疟原虫,进入红细胞内期,直接破坏红细胞以外,患者感染疟疾后,患者处于免疫状态,人体最大的免疫器官脾脏就会肿大,脾巨噬细胞吞噬能力增强也是主要原因,它不仅吞噬疟原虫感染的红细胞,还吞噬大量正常的红细胞,造成RBC降低,因疟原虫在侵袭红细胞时,使用红细胞中的HGB作为养料,因此HGB下降也较为明显。

②疟原虫寄生在红细胞体内,使红细胞的隐蔽抗原暴露,刺激机体产生自身抗体,导致红细胞破坏,此外宿主产生特异性抗体,易形成抗原抗体复合物,附着在红细胞上的免疫复合物会与补体结合,使红细胞发生显著变化而具有自身免疫原性,引起红细胞溶解。

目前对于血小板的降低原因,较为复杂,观点主要有以下几个方面。

①疟原虫感染后,脾脏变大,脾功能亢进,血小板被摄入脾脏内的血小板池内,导致外周血中血小板的数量减少。

②疟原虫作为抗原产生血小板抗体,激活补体及脾Fc受体,造成血小板破坏过多,骨髓巨核细胞成熟障碍。

③疟疾的病原为寄生在红细胞内的疟原虫,受感染红细胞体积增大或者变形,彼此粘连成团,并极易粘附于微血管内皮细胞,上述结果直接导致微血管堵塞,微血管内皮损伤,血小板粘附于破损的血管壁并被活化发生聚集,血小板内许多活性物质,活化的血小板可释放APP、血小板第Ⅳ因子、血小板促生长因子等,活性物质进一步加速血小板聚集,消耗血小板。

④也有人认为,抗体并不是PLT下降的主要因素,细胞免疫包括CD4+、CD8+、T细胞亚群在其中扮演者至关重要的免疫杀伤作用。

患者CRP异常增高,其主要原因是CRP是机体感染及遭受创伤后增高,也是肝脏合成的最为敏感的一种急性时相反应蛋白,也是炎性反应的非特异性指标。当疟原虫在肝脏增殖并随血流入侵干细胞后,造成患者肝功能损害,并刺激机体产生细胞免疫及体液免疫等免疫应答,刺激肝脏合成CRP,CRP对外来病原体具有识别功能,能结合与受损部位,调节补体及各种细胞,又通过细胞及体液效应系统相互作用,清外来病原体抗原,并阻碍疟原虫繁殖,感染初期CRP急剧升高,并随着病情的好转而降低。


总结与体会

通过血常规检验报告的散点图及直方图,我们可以发现疟原虫感染患者,其实在血常规VCS散点图及直方图中是有所体现的。

 

   

    

 

通过案例血常规中VCS散点及直方图图片,我们发现,当患者疟原虫感染时,我科室DXH600血常规检测仪器的报警信息及血小板直方图提示,疑似出现血小板聚集及大血小板的可能性,这可能是由于疟原虫感染时,疟原虫处于红细胞内期时,在进行DXH600血常规检测时,白细胞分类试剂中的E-Lyse只能低渗溶解红细胞,而不能溶解细胞内的疟原虫,残存的疟原虫体积一般在15-35fl左右,分类会出现在散点图的红色区域,也就是非白细胞区域,在VCS散点图中,疟原虫个体体积等同于有核红细胞及大和巨血小板体积,,因此出现在VCS散点图的非白细胞区域以及血小板直方图的大及巨血小板区域和白细胞直方图的小细胞区。

疟原虫患者诊断的金标准是镜检找到疟原虫,但我们发现,疟原虫感染患者的血常规三系的改变、血常规结果的VCS散点图、直方图及CRP检验对于对疟疾的辅助诊断亦有着至关重要的作用,因此作为检验人员一定要加强镜检技术,提升自己的专业修养,善于发现疟原虫感染患者检验数据的共性,并对共性问题进行总结,有利于我们筛检疟原虫感染患者,及早为凶险的疟疾诊断提供精准依据,展现检验专业的神奇魅力!

侯卫科主任点评

疟原虫感染患者发病迅速,很多患者因不能及时诊断而被漏诊误诊,疟原虫的诊断主要靠实验室检测,尤其是镜下功夫显得尤为重要,所以检验医生的任务尤为艰巨,本文作者通过血常规检验报告的散点图及直方图,发现并总结出疟原虫感染时仪器的报警信息及直方图的特点,并通过镜检进一步验证疟原虫感染,为疟疾的精准诊断治疗带来很高的临床价值。作者将疟原虫感染时仪器报警、直方图特征及镜下特点全面汇总充分展现了深厚的检验功底及检验的神奇和魅力,为检验同仁提供了很好的学习途径,并紧密结合临床症状将检验与临床有机结合起来,进一步说明了检验离开临床没有出路,临床离开检验只剩归途。我院检验科通过参与临床大查房、疑难病例讨论、MDT多学科合作、全院会诊等多种模式不断走向临床,为临床答疑解惑、深入交流沟通、新项目宣传的同时也学到很多相关临床知识。并通过科室检验沙龙的模式将典型病例回顾性分析总结,使大家受益匪浅,这种方式将极大促进检验医学的快速发展。

侯卫科

毕业于郑州大学检验医学专业,硕士,副主任技师,现任河南宏力医院检验科副主任,先后在济宁医学院附属医院及北京协和医院进修实验室管理及临床检验专业。先后荣获河南宏力医院杰出贡献奖、长垣优秀共产党员、长垣卫生先进工作者、长垣优秀知识分子、长垣拔尖技术人才等荣誉。现任中华医学会委员、河南省医院管理委员会检验学会常委、河南省中西医学会检验分会委员、河南省自身免疫学会委员、河南省微生物学会委员、先后发表国家级论文20余篇,科技核心期刊5篇,获科技进步奖一项。

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(责任编辑:lgh)

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