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血浆醛固酮/肾素比值在原发性醛固酮增多症筛查中的应用

日期:2018-11-07 17:58:39 来源:中华检验医学网 作者:刘占钰 点击:

刘占钰  赣南医学院第一附属医院检验科

前言

原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,PA)是指由于肾上腺皮质自主性醛固酮分泌增多而导致的以高血压、低血浆肾素活性或浓度、高醛固酮血症为特征的临床综合征,简称原醛症,是继发性高血压的常见病因之一。有研究表明,与原发性高血压相比,原醛症患者更易发生心肌肥厚、脑卒中和心肌梗死。目前,血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)是原醛症筛查的一项常用的重要的指标,尤其是新近发展起来的血浆醛固酮/直接肾素浓度比值(ADRR),进一步简化了操作,使之简单易行,为原醛症的筛查提供了重要的实验室诊断依据。下面请看案例:

案例经过

患者女性,中年,起病急,病程短,于20天前无明显诱因出现四肢乏力,偶有腰痛,偶有尿频、尿急,无尿痛,无肉眼血尿,无畏寒发热,无呕心呕吐,血压最高达170mmHg,伴头痛、头晕、乏力、心悸、视物模糊、消瘦及盗汗等不适,至我院内分泌科住院治疗。

实验室检查(列举阳性报告):血清钾1.96mmol/L,血浆肾素浓度0.586pg/mL,血浆醛固酮浓度225.000 pg/mL,醛固酮/肾素浓度比值(ADRR)383.96。

从检验报告中出现几个重要阳性指标,严重低钾血症(钾:1.96mmol/L),低肾素浓度(DRC:0.586pg/mL),高醛固酮(ALD:225.000pg/mL),高醛固酮/肾素浓度比值(ADRR:383.96),其中ADRR值是筛查原醛症的一个重要指标,当ADRR>77时,高度怀疑原醛症,该患者ADRR已高达383.96,原醛症的诊断概率非常大了。

为了证实这个诊断,立刻联系医生,进行肾上腺的CT检查。果然,肾上腺CT结果证实了我们的判断。肾上腺CT结果如下,左侧肾上腺内肢见大小约15mm×21mm结节状低密度,密度均匀,边界清晰(图1):

图1  肾上腺CT

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结合实验室检查结果以及肾上腺CT结果,患者确诊为原醛症,病因为左肾上腺醛固酮瘤,诊断依据充分。应患者要求,寻求手术治疗。经耻骨上辅助腹腔镜左侧肾上腺肿物切除术后,取得了较好的效果。术后复查,血清钾已恢复正常(3.56mmol/L),肾素和醛固酮结果已趋于正常(肾素浓度2.432pg/mL,醛固酮167.000pg/mL,ADRR68.67)。患者已顺利出院,并嘱其一个月后复查。

案例分析与小结

原醛症是由于醛固酮分泌异常引起的疾病,这种醛固酮的异常分泌,会引起高血压、心血管损害、血浆肾素抑制以及钾的排出增加,如果时间长或者程度严重,会导致严重的低钾血症。原醛症的重要在于该类患者患有心血管疾病的发病率、死亡率均高于同性别、同年龄的原发性高血压患者。因此对原醛症患者的早期筛查,并及时进行针对性的治疗,能大幅地减少患者的心脑血管疾病的发病率,具有重大的社会效益。

2016年美国原发性醛固酮增多症指南推荐使用血浆ARR对具备以下之一的原醛症高危人群进行初筛:

1. 在三种不同检测方法下均持续出现高血压患者(BP150/100 mm Hg);

2. 对三种传统降压药(包括利尿剂)出现抗药性顽固性高血压患者(BP>140/90 mm Hg);

3. 或者通过四种或以上抗压药控制至正常血压的高血压患者(BP>140/90 mm Hg);

4. 同时出现或者利尿剂引起的低血钾高血压患者;

5. 高血压伴随肾上腺偶发瘤患者;

6. 高血压伴随睡眠呼吸暂停患者;

7. 有早期高血压家族病史或者出现早于40岁患有脑血管疾病患者;

8. 原醛症患者的一级亲属。

然而,虽然ARR在原醛症筛查的应用已越来越广泛,但对其诊断切点尚缺乏一致的意见(表1),对肾素的检测也分为经典的肾素活性检测(plasmarenin activity,PRA)和新型的直接肾素浓度(directreninconcentration,DRC)检测。相对于PRA检测方法而言,DRC检测具有操作更加简便、重复性强、检测成本更低,并且可以溯源至国际校准品等优势,DRC检测具有取代PRA检测的前景。虽然ARR或ADRR在筛查原醛症的应用中还没有最终的统一标准,但其对于原醛症的初步筛查,至今仍被视为无法取代的重要指标。

表1  PAC,PRA和DRC以传统或SI单位ARRcut-off值
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注:我院PAC和DRC的单位均为pg/mL,1ng/dL=10pg/mL,1ng/L=1pg/mL,对应为ADRR的cut-off值,经换算,即为38、57和77,根据这个数据,我们将参考值设置为ADRR<38:原醛症可能性小;38~77:怀疑原醛症;>77:高度怀疑原醛症。

对进行原醛症初筛的人群,根据其结果,进行后续的确诊及分型诊断,具体流程如下所示(图2)。根据原醛症筛查流程,本案例中患者符合自发性低血钾(1.96mmol/L)肾素极度降低(0.586pg/mL),ALD>200pg/mL(20ng/dL),可以无需进行确证试验,直接进行肾上腺CT检查,对其进行分型,并根据患者意愿及手术指针选择手术治疗和非手术治疗。
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图3.原发性醛固酮增多症的检测、确认、亚型检测以及治疗

专家点评(上海市第一人民医院检验科副主任技师:蔡逸婷)

该案例分析,思路清晰,条理清楚,通过一个典型的临床案例,将原醛症的筛查方法、常用指标以及结果判断,讲述的非常清楚,对临床工作具有一定的指导价值。

参考文献:

[1]杨淑敏,李启富.2016年美国原发性醛固酮增多症指南解读[J].重庆医科大学学报.2016,41(11):1177-1179.

[2]Piotr G,Wojciech J,etal.The ratios of aldosterone/plasma renin activity(ARR) versusaldosterone/direct renin concentration[J].Journal ofRenin-Angiotensin-Aldosterone System.2015,16(4):1298-1305.

说明:本文为原创投稿,不代表国际检验医学传媒、检验医学微信平台观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

(责任编辑:zqg)

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