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“不按套路出牌”的凝血报告,检验君该如何应对?

日期:2019-06-04 15:44:05 来源: 检验视界网 点击:

陈琼娣  甘淑芬,惠州市第三人民医院检验科

前言

检验医生虽然每天面对的是各种仪器,并重复着枯燥的标本处理、上机、报告的审核单一的工作,但是检验前质量控制是保证检验质量的重要一环,当遇到“疑难”检验结果时,只有做到仔细认真对待每一份标本,积极的与临床沟通,才能事半功倍,更好的为临床提供服务。

案例发生经过

8月20日,晚上22:26检验科值班医生如往常正常审核报告,突然发现一例异常凝血报告:

张**,男,年龄64岁,神经内科患者,有脑梗病史

凝血结果:PT>180s;INR>15.6; APTT:60.1s;TT>160s;FIB 2.63g/L;D-二聚体 18.9 mg/L

凝血功能检查作为患者入院以及术前的常规检查项目,目的在于评估患者出血风险,进一步筛查出血原因,同时也可作为抗凝药物剂量使用的监测指标。成年男性的正常参考范围应如下:

1.png

显而易见,这是一份高度异常的凝血报告,PT 、TT,结果显示不凝集,在凝血仪器上显示大大的*号,APTT与D2聚体也大幅度升高。当班医生根据多年的工作经验,同时严格执行检验科对异常结果报告的复检制度,第一时间检查仪器、试剂状态,提示正常。同时再次核查标本状态,均无凝血、溶血、脂血,他马上对此标本进行复查,复查结果仍显示一致,核对完一切确认无误。同时考虑到高度的凝血功能异常往往提示患者有出血的风险,严重者甚至危及生命,为了不耽误临床的诊疗工作,值班医生立即发放了此份报告,并向临床报告了危急值。

由于该患者转入了新的科室,值班医生重新开具了凝血项目的检查,大概于8月21日1:38该患者第二次送检了凝血4项,结果显示如下: PT:13.7s;INR:1.17; APTT : 26.1s;TT:15.1s;FIB  3.66 g/L。

值班医生发现前后两次报告差异较大,及时与医生协议,重新抽取患者的凝血标本,以确保结果的准确性。

于是,患者于8月21日6:15 第3次送检了凝血6项,结果如下:PT:13.6s;INR:1.16; APTT : 29.0s;TT:14.7s;FIB  3.75g/L;D-二聚体 0.7  mg/L; AT-Ⅲ:62.7% ,与第二次送检结果同样提示, 均提示PT只是偏高少许,其余指标趋于正常。

检验科标本求证

由于该患者第一次检测结果与后两次结果相差甚远,为找出其中原因,检验科进行了一系列的求证:

第一步,立即找出患者第一次凝血标本,检查仪器、试剂,标本状态,核实都无异常,进行对此标本再次上机复查,复查结果与第一次审核结果一致;

第二步,送去同一等级的兄弟医院对比结果:将这3支凝血标本送至兄弟医院再次检测,检测结果基本一致,如图:

2.jpg

由于第一支凝血标本经过多次复查后,标本所剩不多,所以有2个项目(TT、DDI)由于标本量不足而做不出来,其余所有项目于本院结果一致,结果比对见下表:

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第三步,血型鉴定:针对患者前后结果相差较大的问题,对这3支凝血标本进行了血型鉴定,3支血血型均为B型,且亚型相同,初步证实标本为同一人,基本排除抽错血的可能性。

经过一系列求证过程,基本判断结果异常原因不在检验中这一环节,那么追踪溯源,就要从检验前的环节和患者自身寻求原因了。        

案例分析过程

一、临床沟通

 

与临床医生的沟通

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二、查阅大量文献资料

初步得出主要原因:

1、患者使用药物后反应,病人血浆中存在肝素或肝素样物质,比如使用肝素抗凝,或血液中混入肝素样物质或使用肝素类抗凝血类药物;

2、护士给该患者采血的顺序不当,由于该患者当晚检测时,同时还有血气分析、心脏标记物等生化项目;

3、患者为长期卧床病人,可能存在血液局部淤积,抽血过程不顺畅,出现肉眼无法识别的小凝块。

三、原因求证

1、对该患者的结果分析发现第一次检查结果的PT、APTT、TT都明显增高,超出仪器检测限,但FB正常。APTT、TT同时增高这种情况在临床上最多见就是病人血浆中存在肝素或肝素样物质,比如使用肝素抗凝,或血液中混入肝素样物质或使用肝素类抗凝血类药物。但如果是用药引起,结果增高不会这么明显,且不会短时间内结果出现这么大的差别;而如果是肝素入血,是即刻发挥抗凝效果,且抗凝作用显著,APTT、TT常常是高出仪器的检测限,但经3~4小时代谢清除后,患者的凝血功能又可恢复正常(该患者恰恰3小时后再复查凝血结果又正常了)。此外,该患者的FIB正常,TT增高,从侧面提示患者的凝血结果异常非自身凝血因素的异常所致,比如低(无)纤维蛋白原血症或异常纤维蛋白原血症等,D-二聚体增高提示患者有纤溶活化,结合患者并无相关临床疾病表现,而且复查凝血结果证实凝血功能正常,提示纤溶激活更可能来自体外因素,比如血/(试)管内凝血;

2、患者临床有用一些药物,如舒普深等抗感染药物,也可能影响凝血功能,但结合患者前后3次的凝血结果来看,药物引起的凝血功能异常不会在短时间内发生如此大变化,且不会这么高幅度,故药物的影响可排除;

3、通过前期排查工作,基本排除了检验中环节导致结果有误的可能,将重点锁定在检验前(即标本采集及运送)环节,与当班抽血护士沟通,采血顺序正确,但抽血时因血流速度慢,血量不够,予更换试管在右侧腹股沟动脉抽取心脏标记物2项。排除抽血顺序不正确混入肝素抗凝剂,但不排除抽血困难引起小凝块。

结论

一、从患者前后结果的比较来看,特别是患者后续又有复查,且复查结果正常,表明患者自身的凝血功能是正常的,可排除凝血因子缺乏,凝血酶抑制或其他可能影响凝血功能的慢性疾病(如自身免疫性疾病,肝病等)的因素。

二、从患者的第一次检测结果所表现,患者D二聚体升高较多,D二聚体升高可见于多种情况,例如肺栓塞、恶性肿瘤、炎症、妊娠等等,纤维蛋白原降解产物(FDPs)中最小的就是D二聚体,在临床诊疗方面,主要作为深静脉血栓和肺栓塞的主要筛查指标。而该患者由于长期卧床,护士不规范的采血过程,对血管局部造成了损伤,容易增加对局部血管壁的刺激和纤维蛋白肽的分泌,暂时激活纤溶过程,因此出现D二聚体假性升高。

三、根据患者前后两次结果的比较,发现纤维蛋白原明显升高,D-二聚体明显下降,再结合病史(患者是脑梗死后遗症、长期卧床、当时状态是神智昏迷),及护士的事件反馈(患者当时血流速度慢,血量不够,是一个抽血较困难的患者),可判断该异常结果是因抽血异常导致,因患者存在血液局部淤积的可能(长期卧床患者常见),抽血不顺,抽血过程中血液与管壁接触时间长(特别是抗凝剂未充分及时混合情况下)、血细胞机械破坏、抽血时的压力不均匀等等因素都会局部激活凝血过程,使纤维蛋白原消耗增多,同时纤维蛋白原产物D-二聚体升高。

综上,虽然该标本送至科室时未发现肉眼可见的凝块,但是因患者血液局部血液淤积或抽血不顺引起的小凝块或抽血时局部高凝状态,而再次抽血时又正常。从而可确定,采集标本不顺畅即是导致凝血报告异常的“元凶”。

启发

检验结果的准确性是检验人的立身之本,对待每一个标本都需要我们检验人用认真负责的态度来对待,检验前的标本采集过程同样是一个不容轻易忽视的步骤,特殊标本的检测结果不仅直接影响到医生对患者的最后诊断,甚至可能耽误病人的治疗。新时代赋予我们检验君需要具备敏感的探知能力,对于异常情况的分析要了然于胸,同时也要求我们要做到“联系临床、服务临床、回归临床”,才能真正急病人之所急,需病人之所需。



(责任编辑:lgh)

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