您当前所在位置: 首页 > 检验相关 > 检验案例 > 正文

一例典型APTT延长与纠正试验案例引发的思考

日期:2019-12-25 15:01:29 来源: 检验医学微信公众号 作者:樊彩兰 点击:


作者 | 樊彩兰

单位 | 山西省山西医科大学第一医院住院部检验科

前  言

在出凝血组的日常工作中,天天会碰到APTT延长的病例,对于延长超过100s的患者,最常见的是大量使用肝素、存在抑制物或狼疮抗凝物(LA)、服用华法林过量、使用其他抗凝药物NOACs的原因;另外标本采集问题:如标本有凝块、标本量少、红细胞压积高、EDTA污染等也会影响凝血项目的检测结果。下面一份典型APTT明显延长的病例让我们一探“纠正试验”的重要性。

患者,男,牛XX,以“食管静脉曲张,腹水”为由入住我院感染科。凝血检测显示APTT102s。

APTT延长主要见于三种情况:

第一:PT、TT均正常,APTT明显延长(>10秒)甚至超过50%,大部分是存在LA,患者复测结果如果正常则可以排除此情况。

第二:内源性凝血因子活性减低或者存在因子抑制物,多见于先天或获得性内源凝血因子缺陷症,复测结果正常,同时患者没有做相应的对症治疗,也可排除此情况。

第三:标本污染,也可导致APTT单独延长。

那么此病例APTT明显延长到底是哪种情况呢?

病例经过与分析

2019年8月15日下午,一份凝血检测APTT102s的报告引起了我的注意,查看凝固曲线如下:

▲2019年8月15日

马上与主管医生联系得知该患者并未使用肝素,也并非单纯食管静脉曲张。还伴有肝硬化、黄疸和肾功能差等症状。经与大夫沟通决定重新采血进行复测,建议其做纠正试验。16日上午复测凝血检测APTT92.20s,凝固曲线如图。

▲2019年8月16日

其实接触到这个结果,我的第一反应是LA还是高滴度的Ⅷ因子抑制物导致APTT如此之长呢?若是抑制物那么Ⅷ因子活性会很低,但Ⅸ因子不一定会受很大的影响,但科室尚未开展因子的检测。因为APTT的秒数如此高,是否有特别高滴度的Ⅷ因子抑制物我们不得而知。因此先做纠正试验看是否可以被纠正。

▼表1  患者纠正试验结果

image.png


APTT纠正实验Rosner指数(RI):RI>11不纠正。由于我们科尚未开展因子的检测,所以只能进行LA的检测。建议医生增加医嘱“易栓症”。

易栓症是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷,或存在获得性危险因素而具有的高血栓栓塞倾向。易栓症的血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(VTE)[1]。医生欣然接受。LA检测结果如下:

▲注:DRVVT-S稀释的蝰蛇毒试验的筛选试验,DRVVT-C稀释的蝰蛇毒试验的确认试验,S/C的临床意义:1.2-1.5弱阳性,1.5-2.0中度阳性,>2.0强阳性

综上所述,LA呈现强阳性的结果,是否存在因子抑制物我们不得而知,如果可以检测因子的话,则可以推测是否存在抑制物。

此时需要更多关注患者的临床表现,脱离临床谈实验室结果,是片面的;但全面完善的实验室检查,亦有助于临床厘清诊疗思路。

即刻通知医生LA的检查结果属于强阳性,建议完善其他磷脂抗体的检测。应检测抗磷脂抗体的人群[2]:对凝血检查出现无法解释的APTT延长时,可筛查狼疮抗凝物。

主管医生请风湿科会诊检测结果如下:

会诊检测结果

_
_
_
_
_

_
_
_
_
_

_
_
_
_
_

_
_
_
_
_

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

(左右滑动进行翻看)

遗憾的是患者主动放弃治疗要求出院,最终能不能诊断抗磷脂抗体综合征(APS)我们不得而知,但有一点是明确的,那就是患者需要预防血栓的形成。

讨  论

本例患者长期的肝硬化导致的是出血与凝血低水平的再平衡,只是这种再平衡很容易被微小的诱因所打破。那么此APTT明显延长是体内的再平衡已被打破还是出现了抑制物呢?做一个纠正试验有助于临床厘清诊疗思路。

如果纠正试验即刻可纠正,2小时也可纠正,那么很可能是再平衡已被打破(因子缺乏);

如果纠正试验即刻可纠正,2小时不可纠正,那么可能存在时间和温度依赖的Ⅷ因子抑制物;

如果纠正试验即刻不可纠正,2小时也不可纠正,那么可能存在LA或其它因子抑制物。

此病例纠正试验都没有纠正,显然属于第三种LA或其它因子抑制物。易栓症的检测证明的确存在LA。

标本采集过程也会引起凝血检测项目的假性延长或缩短,若是采血不顺可导致凝血系统提前激活或存在微小凝块时,因为凝血因子已部分激活,反应在检测开始前已进行则会出现PT、APTT、FIB缩短的假性结果;

若采血原因出现比较大的凝块,则因凝血因子的消耗而呈现低凝状态,表现为PT、APTT同时延长。

所以在全自动化的流水线作业下,更需要我们检验工作者在标本上线前逐个认真检查是否有微小凝块,也需要我们有足够的理论知识从检测结果中发现标本是否合格。

LA的存在会导致APTT有明显延长(>10秒)甚至超过50%,这种单看凝血报告APTT如此延长的结果,难免让你担心患者会大出血?实则相反,LA强阳性的患者,体外试验(APTT明显延长)反映出血的可能,而体内恰恰反映机体属于高凝的状态,是需要预防血栓的。

心得体会

由于科室只有一种APTT的试剂,故而无法实现利用对LA更加敏感的激活剂去筛查LA。所以有不同激活剂试剂的检测是有必要的。

如果怀疑因子缺乏我们可以选择对因子敏感的激活剂的试剂;如果检测肝素的药效,我们可以选择对肝素敏感的激活剂的试剂。这样更利于检测值的精确性。

检验科的工作者在审核结果时,尤其是遇到异常结果时,看信息一栏的“临床诊断”非常重要,建议临床工作者将最重要的诊断放在最前面,按次往后,这样检验人员在审核结果的界面就可以得到患者更加重要的信息。

简单而繁琐的纠正试验,加测了5次APTT,但其结果可以给临床一个比较明确的思路,所以小小纠正试验,作用却很大,建议临床大夫在需要时及时检测;检验工作者一定要重视纠正试验。各个环节强强联手使小小纠正试验发挥其应有的作用,最终服务于患者。

专家点评

APTT延长可由体内凝血因子缺乏或抗凝抑制物存在所致。前者常有出血倾向,后者则有易栓倾向。纠正试验可以初步将二者区分,有利于临床制定必要的预防措施。

专家简介

王永昌,副主任技师,山西医科大学第一医院检验科分子生物学科副主任,现任山西医学会检验专委会委员、山西医学会微生物免疫专委会常委、山西省免疫学会常务理事等。


参考文献】

[1] 中华医学会血液学分会血栓于止血学组.易栓症诊断中国专家共识(2012年版)[J].中华血液血杂志,2012,33(11):982.

[2] KeelingD,Mackie GW,et al.Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome[J].BJH 2012,157:47-58.




(责任编辑:xsq)

相关阅读

站内搜索

品牌推荐

更多 >>

关闭二维码
关闭二维码