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燃烧吧大脑:这道血常规“送分题”,你真能拿高分吗?

日期:2020-04-26 20:29:08 来源: 检验医学微信公众号 作者:杨佳锦 点击:


中南大学湘雅二医院检验科 杨佳锦



假如你在工作中遇到下面这样的血常规检测结果,会如何处理呢?



相信对于有经验或平时经常关注血常规常见案例的老师来说这似乎就是一道送分题,可以立即做出正确的反应。


结果中血小板结果高达1845×109/L,血小板直方图明显异常,峰值显著右移且翘起。常规处理方法就是涂片镜检评估实际血小板数量,并初步判断导致血小板直方图异常的原因。


若镜检估计血小板的数与报告不符,则应采用手工计数或更换检测通道对血小板数进行纠正。


下面我们来看患者的血涂片情况:



由图可见患者实际血小板数远不及仪器报告的那样多,因此可断定血小板出现了假性增高。


通过光学法通道检测,其血小板实际结果为197×109/L。此外,也不难看出这可能就是由于大量的异形小红细胞所引起的一起血小板的假性增高的案例。


但这样就算处理完了吗?


肯定有老师会指出结果中的MCHC太高了,要排除红细胞冷凝集和脂血的影响。但是实际上并没有红细胞凝集和脂血,那是否就可以将血小板纠正后的结果直接发布出去了呢?


如果你就是这么想的,那你顶多及格。


为什么?因为患者血涂片提示的是一个非常明显的小细胞低色素样贫血改变,但是仪器结果却是一个单纯小细胞性贫血。


这也其实是我们在处理这种血小板假性升高时,非常容易忽视的地方,往往以为搞定血小板就万事大吉了。


那到底我们忽视了什么呢?


就本例而言,血小板假性升高幅度就高达近1600×109/L。从前面的分析可知,这些假的血小板其本质就是小红细胞,换句话说就是仪器把原本属于红细胞的个体计成了血小板


从本例红细胞直方图可以看出,其左侧绿色低值浮动界标明显右移至50fl处,说明并没有把体积小于50fl的红细胞计数成红细胞。



搞明白后,我们要做的就是把这部分假血小板数还给红细胞。这样的话那么红细胞数应该为2.17+1.6=3.77(×1012/L),比仪器结果高了近74%。因此血小板假性升高的越多,对红细胞相关结果影响也就越大。


使用重新计算后的红细胞数来换算HCT(RBC×MCV)、MCH(HGB/RBC)和MCHC(HGB/HCT),分别得到27.3%、17.0 pg和234 g/L,如此一来就符合小细胞低色素了。


我们先将上面这样的处理方法称为“方法一”,能做到这一步就可以达到80分的水准了,但仍有以下可以进一步提分的地方:


首先


这里的红细胞计数是通过简单计算而来,并非直接测定值,存在误差。如果使用手工计数的话,本身也会有较大误差,实际意义并不大。


值得一提的是,我特别关注了网织红细胞计数通道中的RBC-O结果,为5.02×1012/L。从PLT-O散点图来看,红细胞和血小板群的分界基本清楚,那是否说明该结果可能更真实呢?如果是的话,为何还会比我们重新计算后的数值还要高出近1.3×1012/L呢?


其实这是有可能的,因为本例红细胞是从50fl开始计数,而血小板只能计数30fl以内的细胞,也就是说30-50fl之间的近20个fl内的细胞是没有被计数的


如果0~30fl以内包括的小红细胞就高达1.6×1012/L的话,那么30~50fl的小红细胞数达到1.3×1012/L有可能的。从这个角度看,的确RBC-O可信度更高。



其次


校正HCT时使用的是仪器原始MCV,但其实计算该MCV时并没有包含50fl以下红细胞。因此患者实际的MCV会更低,但具体多少无法直接从某个仪器参数中得到,然而不妨碍我们通过数学思维来进行一下研究。


回到上面的红细胞直方图,可知≥50fl的红细胞区域面积(平均体积×细胞数)为2.17×72.4=157.1。


而要计算<50fl的红细胞区域面积,我们先假设这段红细胞体积是分布均匀的则平均体积大概为(50+0)/2=25fl,这段红细胞数为5.02-2.17=2.85(×1012/L),那么面积为71.3。因此红细胞的全部面积大概为(71.3+157.1)=228.4,从而得到实际MCV=228.4/5.02=45.5fl。

综上所述


我们可以进一步修改结果为RBC 5.02×1012/L 、HCT 22.8%、MCV 45.5fl 、MCH 12.7pg、 MCHC 281g/L。


这实际上是一名α地贫患者结果,根据Mentzer经验指数可知地贫患者的MCV/RBC一般小于13。因此毫无疑问最后一个结果是最能真实反映患者情况的,但实际上操作难度也远高于方法一。它无论是对数学还是对图形的理解都有很高的要求,所以谨慎使用吧。




个人认为使用方法一就基本足够了,可以基本解决血涂片表现与红细胞参数严重不匹配的情况。以上均为个人经验,希望能给大家一种解决问题的思路,不知道大家是以多少分标准处理这种问题的呢?



END




(责任编辑:xsq)

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