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年轻姑娘命悬一线,检验医师慧眼识“真凶”

日期:2020-07-31 08:54:34 来源: 检验医学微信公众号 作者:虞培娟 吕晶男 点击:


作者 | 虞培娟  吕晶男

单位 | 苏州大学附属第二医院检验科



前  言


一个血常规结果,一张血涂片可以救人一命,什么?你不信,且听我细细道来。


案例经过


患者,女,24岁,因无明显诱因出现头晕乏力,伴发热、恶心呕吐前来急诊就医。患者血常规结果令人大吃一惊,患者血红蛋白仅有46g/L,血小板仅有4*109/L,这些结果已经远低于正常人,属于危急值,随时都可能有生命危险。


患者是急性白血病?两系减低的MDS?还是其他系统的疾病?猜测是没有根据的,急诊检验值班人员认真负责,立即对该份标本进行了血涂片镜检。


图1  血常规结果


案例分析


我们在油镜下浏览了100个白细胞,发现白细胞形态正常,分类比例无异常,基本排除急性白血病。那会不会是两系减低的MDS?


继续观察血涂片上有无病态造血时,红细胞碎片映入眼帘,顿时令人恍然大悟,此时,生化检测结果也已经出来,患者的胆红素和乳酸脱氢酶结果异常增高,说明存在溶血的情况。


于是,我们赶紧与急诊内科医生沟通,告知患者外周血涂片见到裂片红细胞,生化提示溶血,考虑可能为血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。


急诊内科医生也很兴奋地说,该患者在外院发现贫血和血小板减低后来我院进一步求医,正在纠结是否能给患者输血,我们的实验室结果给他们明确了治疗方案。


后续,在血液科会诊及进一步实验室检查后,该患者明确诊断为TTP,并且找到原发病是SLE。在输血科的配合下,患者于6月20日下午3点、21日11点、22日上午10点进行3次血浆置换术后,血小板逐步上升,病情也基本稳定。


试想,那晚急诊医生咨询该患者能否输血,而我们给予肯定的话,该患者就可能命悬一线。


图2  外周血涂片


图3  生化结果


图4  自身抗体结果


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图5  患者血浆置换术前后血小板(PLT)的结果


总结或心得


TTP是一种以微血管广泛血小板血栓形成为特征的血栓性微血管病,与ADAMTS13活性缺乏有关,多数患者起病急骤,临床表现非特异性,病情凶险,如不及时治疗,病死率可高达90%。


患者往往有血小板减低症、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状三联征,若伴有肾脏损害及发热,则形成TTP的五联征。


实验室检查中,患者出现贫血、血小板计数显著降低,尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高,排除其他病因的溶血性贫血时,高度怀疑TTP。


目前,TTP的治疗主要是血浆置换,不能盲目输血,否则后果不堪设想。


从这个案例中我有以下几点心得体会:


一、血常规复检除了观察白细胞形态外,红细胞和血小板的形态也很重要,尤其注意有无裂片红细胞。


二、复检方式很重要,以前血小板减低,我们习惯用牛鲍计数板复核一下数量就发放报告了,如果这个病例也用此类方法复核,也将漏检。


三、临床知识很重要,平时多积累,关键时刻才能想得到。


四、沟通交流很重要,这包括和临床医生的沟通,我们实验室内部的交流,俗话说,三个臭皮匠顶个诸葛亮,遇到问题一起分析,或许会有意外收获。






【参考文献】

[1]贾茜,何杨,阮长耿.获得性血栓性血小板减少性紫癜的研究进展[J].中国实验血液学杂志,2018,26(4):1230-1234.

[2] 王倩.ADAMTS13的结构、功能及其与TTP诊疗的关系[J].中国实验血液学杂志,2014,22(4):1157-1161.


END




(责任编辑:xsq)

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