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同一管血三个结果你怎么看

日期:2020-07-31 08:56:57 来源: 检验医学微信公众号 作者:张建东 卢愿成 点击:


作者:张建东 卢愿成

单位:云南省曲靖市第一人民医院检验科


前言

血常规作为三大常规之一,基本上每位病人都要做检查。随着科技的进步,血常规涉及的项目也不断增加,而且仪器自动化程度及检测速度不断地提高,就算有几十项参数在短短几分钟之内即可出结果,但发出一份准确的报告却是极大的考验着我们每位检验人深厚的功底。

案例经过

郑某,男,21岁,急诊内科病人,医生未做出诊断,急诊检查血常规,如下三个血常规结果为该病人同一天同一台仪器(迈瑞BC5300

)的结果,遇到这样同一个人不同的三份报告,您怎么看?

1

第一幅图除了白细胞高一点以外,其它结果都没问题,可以直接审核发布。

2

看到第二张的结果,首先白细胞未分类出来,而且血小板计数低,再看散点图,散点图一片黄未给出图像,仔细一想会不会是白血病?

3

继续看第三幅图,除了血小板低之外,其它细胞分类和计数没有太多问题,但白细胞散点图却分类不是很好,有颗粒从淋巴那里直接往上冲,有可能存在幼稚细胞?

看到差异如此大的三个结果,我们不禁会问到底是哪里出了问题?是病人病情进展,还是标本因素,还是有其它原因?那就让我们一起探究这位病人的血常规结果究竟经历了什么?

该患者为一成年男性,图4是该患者的血常规结果,不知道您看了有没有疑惑的地方?是的看着这个血常规结果,除了白细胞稍微高一点,其它都很正常,散点图也没有问题,报警信息提示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞增多,像这样的结果相信大家也会直接发布,但这个结果的发布却是夜幕的降临。

4

结果发布没一会,急诊科打电话询问是否有个病人的结果做错了,该病人今天在其他两家医院做的血小板结果都是三十多,在我们这里做的一百四十多,让我们给一个解释,这个消息突然让我紧张起来,才刚工作一两年遇到这样的事让有些措手不及,那时心里一连串的疑问出来了“是不是做错标本了,还是标本凝块,还是试剂过期或仪器有故障…”。好吧,既然问题已经出现了,开始逐一分析,查看当天血常规质控在控,试剂无过期,仪器无特殊报警,而且查看所做的标本有高有低。核对结果与LIS一致,那就重新复查一遍,与此同时反复挑了也未发现标本有凝块,盖子也做了检查,结果如图5,复查结果血小板结果差异如此之大,,该患者血小板真的低?心里越发的恐惧。

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定了定神,先分析自己的原因,可能是上错标本了,将前后几个标本都复查一下,出来的结果还是和之前的一样。嗯,会不会是护士抽错了血,打电话给护士,护士很肯定地说没有抽错血,而且护士说“该患者有脾大和鼻出血”,“其他两家医院的结果和患者的症状都指向我所发的结果,该怎样和病人解释,此时脑袋已经开始发蒙了。

 

6

 
于异常的血常规结果我们还有最后一把利刃—涂片镜检,刻不容缓,推片染色一气呵成,先低倍镜下浏览,血小板确实少,记得之前在书上看到,如果怀疑血小板聚集,先浏览海岸线和血涂片的体部,在血片尾部看到了血小板的聚集(图
6),悬着的心终于放下了,而且镜下大致估计血小板的量和我第一次测得的结果基本吻合,已经找到血小板减少的证据--血小板聚集。


案例分析

新的问题也随之出现,所见到的血小板聚集是由于抽血不顺引起的微小聚集还是EDTA依赖的血小板聚集呢?刚开始我想着应该是抽血引起的血小板聚集,毕竟由EDTA引起的血小板聚集出现的概率极低约为0.12%[1],而且EDTA依赖的聚集不应该是立即发生的吗?但之前患者做过两次,结果都是低的,基本可以排除抽血问题?带着忐忑的心情,去和患者及医生交流,患者说之前也是看的急诊,立即送检的,为了弄清真相,还是让患者抽了两管(EDTA抗凝管和枸盐酸纳抗凝管),采血后立即检测,血小板检测结果和第一次基本一至(图7,图8)。

7

8

再次和患者与医生交流,该患者血小板属于EDTA依赖的聚集,如果以后继续检查血常规,应告知医生要立即检测,或同时抽两管血,而且患者也不用太担心,一般情况下血小板在体内是不会聚集的。悬着的心终于可以放下了,但还有个问题EDTA存在下血小板是否立即聚集?分别检测三十分钟和三个小时的结果即刚开始的图2和图3,发现确实随着时间的推移血小板会表现出时间依赖性的聚集。

最近我们科新进了一台迈瑞的BC6800PLUS,之前看到有文章报道该仪器对聚集的血小板有很好的解聚作用[2],既然今天遇到了,那就试试看,对于立即采血的标本,两台仪器基本一样,对于放置了三十分钟和三个小时的标本,BC6800PLUS结果如下(图9,图10),

9   放置30min

                                                 

                           


10   放置3h



虽然该仪器对聚集的血小板有一定的解聚效果,但和立即检测的结果有一定的差异,可能是该患者的血小板聚集比较严重或反放置时间较长。有文献报道BC6800血细胞分析仪对血小板聚集报警的敏感性(真阳性率)956%,特异性(真阴性率)655[3],确实仪器报警“血小板聚集”,其实仪器的提醒已经很明显了,那最后就是我们的图片镜检。

心得体会

试想如果该患者的标本未及时检测,或检测后发现血小板低,简单的和临床进行沟通,发现和之前的结果一致,而且也符合患者的临床表现,不对结果进行涂片镜检,就把报告发出,那该患者有可能会因此收入住院,轻则进行简单的治疗,严重则可能进行脾切除!

小小的一个血常规结果有可能会给病人带来很大的损失,别看一个小小的血常规,两三分钟就可以出结果,但其中的每个参数都暗藏杀机,对待每一个结果我们都应心存怀疑,时刻警惕。对于临床有疑问的结果我们应认真分析,找到问题的根源,从实验室到标本到护士,再到病人的临床表现逐一往回分析。在平时的工作中应多和有经验的老师交流学习,初入医路的我会铭记“敬畏生命,敬畏职责,敬畏制度”。

参考文献:

[1]王怀莲,王颖.血小板假性减少的原因分析[J].中国医药指南,2016, v.14(12):62.

[2]许颖,杨薇薇,郭浩翔.迈瑞BC6800-PLUS光学法在血小板聚集样本中的应用评价[J].中国卫生检验杂志,2020,30(08):964-966.

[3]陈莹莹,吕春兰,黄晶晶,等.迈瑞BC-6800血细胞分析仪血小板聚集报警信息的分析及可靠性评价[J].医学信息,2017,30(1):269-270.



(责任编辑:xsq)

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