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检验案例:CK-MB活性大于CK,是检验科的错?

日期:2015-11-08 18:38:22 来源:中华检验医学网 点击:

王玉丰  史连义  赵爽  桂万羊  张延强
(作者单位见文末)

    【案例经过】

    患者邓某,男,年龄69岁,以“反复胸闷3年”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷,呈发作性,位于胸骨中下段,持续2 min可自行缓解。曾在当地医院诊断“冠心病,心绞痛”,给予硝酸甘油、卡托普利,症状可好转,但仍反复发作。为进一步诊治,遂来我院。门诊拟诊:“冠心病?”收住心内科。患者有高血压病史多年,最高血压达160/110 mmHg,平日血压维持在140~150/90~100 mmHg,8年前曾因脑梗死住院,无后遗症。查体:血压140/90 mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界不大,心率72次/min,律齐,各瓣膜听诊区无杂音。心电图:窦性心律,完全性右束支传导阻滞。初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病1级。急查心肌酶示:肌酸激酶(CK)133 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)138 U/L ,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)39 U/L,乳酸脱氢酶同工酶1(LDH1)42 U/L,α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)88 U/L。管房的赵医生看了结果后,第一反应就是:“检验科结果肯定弄错了,CK-MB怎么可以大于CK呢?”于是打电话到检验科来反映情况,要求复查。遵照赵医生的要求,检验科生化室对邓某的血样及时的进行复查心肌酶,可结果与第一次几乎吻合,CK-MB还是高于CK!

    在确认各个环节均无误后,生化室工作人员电话告知赵医生复查结果,并解释CK-MB检测可能存在类似物的干扰,造成CK-MB假性增高,建议如有必要可查心肌肌钙蛋白,以排除心肌损伤可能。为保险其见,赵医生进一步开单查了心肌肌钙蛋白I(cTnI)定量,结果回报cTnI为0.02 μg/L(低于参考范围上限),排除了急性心肌损伤的可能!可是“CK-MB活性为什么会大于总CK呢?遇到这样的结果又该怎么处理呢?”检验科的同志众说纷纭……

    【分析与心得】

    CK-MB在心肌酶谱五项指标中具有很高的心肌特异性,曾经是心肌梗死诊断的一项金标准。尽管目前有新的心肌损伤标志物(如肌钙蛋白等)应用,CK-MB在心肌梗死的诊断治疗中仍具有重要意义。目前,绝大多数的临床实验室测定CK-MB是采用免疫抑制的原理,即采用抗M亚基的抗体将血液中的CK-MM以及CK-MB中的M亚基抑制,然后测定剩余的B亚基的活性,结果乘以2来代表CK-MB的活性。这种方法的一个假设前提是血液中CK-BB的活性等于零。这种检测方法可以方便快捷的给出检测报告,但也有一定的缺陷。应注意由此引起的假性CK-MB升高,并注意识别。

    1. 第一种假性CK-MB升高的原因,即血液中CK-BB不等于零,见于引起脑组织损伤的各种疾病,如脑损伤、脑梗死等,使脑组织中CK-BB大量释放入血,这时用免疫抑制方法测定CK-MB时,血液中大量的CK-BB的存在,使得测定的B亚基结果乘以2,当作CK-MB结果,当然会出现使CK-MB 假性大于CK 的结果。

    2. 第二种假性CK-MB升高的原因是巨CK-1。巨CK-1实际上是CK同工酶(抗原)与自身抗CK抗体(免疫球蛋白)形成的一种大分子的复合物。巨CK-1在老年妇女中常见,在健康人的血清中亦检出了它的存在。目前认为,巨CK-1系一种良性现象,和特定疾病无关。利用特异性抗体进行研究证实,巨CK-1最多见的是CK-BB与IgG或IgA的复合物,少数是CK-MM与IgG或IgA的复合物,其电泳区带位于CK-MB和CK-MM之间。因此巨CK-1导致假性CK-MB升高的原因与第一种情况相似。

    3. 第三种假性CK-MB升高的原因是巨CK-2。巨CK-2被认为是线粒体CK(CK-Mt)相互聚合而成的大分子的寡聚体复合物,存在于细胞线粒体膜上,线粒体崩解时进入血液。CK-Mt与CK-M亚基抗原性不同,抗M亚基的抗体不能抑制其活性,因此测定的几乎是总CK的活性,然后结果再乘以2,当然会使CK-MB假性升高。

    4. 最好的鉴别方法是电泳的方法,采用凝胶电泳时由负极泳向正极依次可能出现巨CK-2条带、CK-MM条带、巨CK-1条带、CK-MB条带、CK-BB条带,如图4-4-13-1。除此之外还有更详细的鉴别方法,见表4-4-13-1。
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图4-4-13-1  MCK-2等凝胶电泳示意图

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表4-4-13-1 血清中巨CK-1、巨CK-2、游离CK-BB的鉴别方法


    5. 患者血清中可能存在对肌酸激酶同工酶免疫抑制法检测有干扰的巨球蛋白或肿瘤细胞分泌蛋白。免疫表位相似性干扰在异质性肿瘤病例中很常见,尤其是临床应用极多的CK-MB检测中,故应在有不可接受数据出现时及时询问初步诊断及相关症状体征以排除此类干扰。

    6. 近年来,已经有利用荧光酶免疫法(FEIA)或化学发光免疫分析(CLIA)等技术直接测定CK-MB质量,在检测特异性、敏感性及稳定性上更有优势,从根本上解决了以上免疫抑制法存在的不足,是目前CK-MB检测的推荐方法。

    另外标本因素、试剂因素、仪器因素也是在考虑CK-MB大于CK问题前需要首先确定的。

    【经典箴言】

    工作当中要不断地学习,遇到新问题要不断地查询资料,能对各种不该发生的情况做出合理的解释。

    王玉丰  海南省第三人民医院
    史连义  中国石油天然气集团公司中心医院
    赵  爽  天津市第四中心医院
    桂万羊  铜陵市立医院
    张延强  聊城市人民医院


    本文已被《检验与临床的沟通-案例分析200例》收录,主编:顾兵 郑明华 陈兴国,人民卫生出版社。
 

    本文为中华检验医学首发, 转载请注明来源“中华检验医学网”和原创作者及单位。
 

(责任编辑:陈雪礼)

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