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尿液常规检验诊断报告模式专家共识

日期:2017-09-12 23:14:38 来源: 中华医学杂志 点击:

作者:中国医师协会检验医师分会

尿液分析是临床常用的检验项目之一。通过尿液常规试验、特殊试验、早期肾损伤试验、肾功能试验等检验,有助于泌尿系统疾病的筛查、诊断与分期、鉴别诊断及疗效观察,对全身陛疾病如内分泌或代谢异常、黄疸等筛查或鉴别诊断均有重要意义。尿液常规检验包括理学检查、化学检查及有形成分检查,这三者结合应用对泌尿系统疾病的筛查、诊断与鉴别诊断有重要的指导意义。 

一、制定尿液常规检验诊断报告模式的目的 

随着实验室自动化程度的提高,尿液常规检验已发展为全自动干化学、全自动有形成分和显微镜检查三大部分,极大提高了尿液分析的效率,具有快速化和自动化的优势,为临床快速诊断与监测相关疾病提供了条件。然而,目前各临床实验室尿液常规检验的报告模式不尽相同,绝大多数报告仅停留在检测报告水平,尤其是对有形成分蕴含的信息挖掘不充分;此外,尿液检查受许多因素的干扰,且多种检查方法之间带来了结果的差异,这些影响和差异在传统的检测报告中无法体现,导致临床医生对检验结果的解读不到位,可能对诊疗过程产生影响。为此,本文在参考、借鉴各种国内外诊断性报告模式专家共识刮的基础上,结合我国目前各大医院实验室的工作特点和情况,初步制定了尿液常规检验诊断报告模式专家共识,旨在提高尿液常规检验诊断水平,对促进检验与临床的沟通有重要意义,也为临床实验室各级人员书写报告提供了依据。 

二、尿液常规检验诊断报告的模式 

尿液常规检验包括尿干化学分析、全自动尿液有形成分分析以及人工显微镜检查。有些实验室人工显微镜检查还包括尿液红细胞位相检查,可以一并放人报告中。完整的尿液常规检验诊断报告内容主要包括检验相关的信息、检测结果和检验诊断/结论,具体内容要求如下。

(一)检验信息 

1.医嘱信息:(1)患者信息:姓名、性别、年龄、病历号、病房、病床床号;(2)样本类型:例如随机尿、晨尿、定时尿(24 h或8 h)等;(3)申请医师、申请科室;(4)临床诊断:例如肾病综合征等;(5)申请检验项目。 

2.检测信息:(1)标本:编号、采样时间、接收时间、检测时间;(2)检测方法:尿干化学分析、全自动尿液有形成分分析、人工显微镜检查、尿红细胞位相检查等;(3)检验者、报告医师、报告时间;(4)检测实验室的名称、地址。 

(二)技术要求 

尿液的标本采集和转运等环节对于检测结果影响很大,详细要求本文不再赘述,参见行业标准等文献。 

(三)检测结果 

1.检测数据:以表格形式列出数据,至少应包括序号、检测项目、结果、参考区间及异常提示(一般以上下箭头表示)和报告单位等。 

2.文字表述:不能简单以数据表达的检验结果,例如形态学检验等,应以文字表述,但不做结果评价。 

3.检测图像:一些对诊断有影响的关键检测图像应列出,例如尿液管型和白细胞增多的显微镜照片、红细胞位相图等,提供1~2张典型视野图片,或者一定数量的数字图像分析的形态学图片,作为检验诊断的重要依据。 

(四)检验诊断/结论 

一般是基于检验信息、检测结果等做出的诊断、解释和建议等,必要时还需要与临床沟通后才能做出结论。 

1.检验诊断的类型:尿液常规诊断大多数不能给出具体疾病诊断,多数为某种状态如变形红细胞尿、白细胞增多等,但是可以在此基础上给出提示性信息。如果根据目前检测结果还不能做出检验诊断,可以描述结果,并结合临床进一步检查,定期观察或复查等。

2.检验诊断的内容:包括诊断的疾病名称、类型或亚型,或提供对临床诊治有价值的其他信息,例如进一步检查的项目等。 

3.检验诊断的讨论:即从实验室角度,对报告结论的评价,尤其是存在某些可能的影响因素时;如果因检查方法引起结果的差异,应在此进行解释,必要时给出建议。对于少见、疑难或不典型病例的检验诊断结论的支持点、不支持点以及建议等。 

4.报告签发资质:报告签发者应具有一定资质,例如岗位资质培训合格者、执业医师资质等。报告应有检验者和报告医师共同签名。检验者应由有经验的检验技师或医师完成检测;报告医师一般应由有执业医师资质的检验医师签署。由于多种原因,有的临床实验室暂无执业医师,在过渡期可由有经验的高年资技师暂时替代,但应创造条件尽快培养执业检验医师上岗。 

(五)报告模板

尿液常规检验诊断报告见附件1,2。

附件1:尿液常规检验诊断报告模板1
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附件2:尿液常规检验诊断报告模板2
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(责任编辑:sgx)

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