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2019 ACC/AHA胆固醇管理指南亮点再分析

日期:2019-05-30 20:58:34 来源: 医学界心血管频道 点击:

前不久,2019年版美国心脏病学学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)心血管疾病一级预防指南(以下简称“新指南”)正式推出,新指南围绕“血糖及胆固醇管理、降压和抗血小板治疗”进行了全面的建议推荐。今天我们将对风险评估及血脂管理方面的建议做一梳理。

如何评估心血管疾病风险?

在评估心血管疾病风险方面,新指南以年龄分层,结合传统心血管疾病危险因素、危险增加因素以及10年动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险做出了不同推荐。

对于40-75岁的人群,应常规评估传统心血管危险因素,并使用合并队列方程计算10年ASCVD风险(IB-NR,强推荐,中等质量证据);

对于20-39岁的人群,至少应每4-6年评估传统心血管危险因素,而且应积极控制危险增加因素(如他汀治疗)处在临界或中等风险的群体。若无法基于风险等级决定是否实施预防干预决策(如他汀类药物治疗),应进一步实施冠状动脉钙化扫描(IIaB-NR,中等推荐,中等质量证据);

对于20 - 39岁及40 - 59岁10年ASCVD风险小于7.5%的的人群,可以考虑评估终生或30年ASCVD风险(IIbB-NR,弱推荐,中等质量证据)。

(备注:临界风险指10年ASCVD风险>5%且<7.5%,中等风险指10年ASCVD风险≥7.5%且<20%)

图:危险增加因素包括:家族早发ASCVD史、原发性高胆固醇血症、代谢综合征、慢性肾脏病、慢性炎症性疾病、过早绝经及妊娠相关疾病史、高风险种族(东南亚人群)、增加ASCVD风险的脂质/标记物水平增高。

如何处理胆固醇问题?

在血脂调控方面,新指南同样以年龄分层,以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平、传统心血管疾病危险因素、危险增加因素以及10年ASCVD风险作为量化标准。

对于20-39的青年人,应优先评估终生风险并以改变生活方式为首要治疗手段。只有在LDL-C 超过160 mg/dL时才需要药物干预;在40-75岁的人群中,应评估10年ASCVD风险并以风险等级指导治疗:估计风险越高,患者从他汀类药物治疗中获益的可能性越大。对于>75岁的患者,应评估风险状况、进行风险讨论,从而决定是否开始或继续他汀类药物治疗(IA,强推荐,高质量证据);

对于20-75岁LDL-C水平为190 mg/dL(≥4.9 mmol/L)或更高的患者,推荐最大耐受量的他汀类药物治疗(IB-R,强推荐,中等质量证据);

对于有多种ASCVD危险因素的成人糖尿病患者,应采用高强度他汀类药物治疗,LDL-C水平降幅应达到或超过50%。存在危险增加因素并处于中等风险者,应以起始量或强化量他汀类药物治疗(IIaB-R,中等推荐,中等质量证据);

在中等风险和临界风险成年人中,应以冠状动脉钙化扫描评分决定治疗方案:若评分为0,且不存在危险增加因素时,在5-10年内可以暂不使用他汀类药物,仅随诊评估;若评分在1-99且患者年龄≥55岁,应立即开始他汀类药物治疗;对于所有年龄患者,若评分大于100分或超过75百分位,也应开始他汀类药物治疗(IIaB-NR,中等推荐,中等质量证据);

临界风险者若具备危险增加因素,可开始中强度他汀类药物治疗(IIbB-NR,弱推荐,中等质量证据)。

不可不知的10个预防心血管疾病的小知识

健康的生活方式是预防动脉粥样硬化性血管疾病、心力衰竭和房颤最重要的方法。

以团队为基础进行治疗是预防心血管疾病的有效策略。临床医生应评估影响个人健康的社会因素,在设计治疗方案时也要考虑到社会因素。

年龄在40-75岁的人群在评估心脏病风险时,应进行10年ASCVD风险评估,医生在启动药物治疗(如抗高血压治疗、他汀类药物或阿司匹林)之前应与患者进行风险讨论。此外,评估其他增加风险的因素(如冠状动脉钙化扫描)可以指导个体化的预防干预决策。

健康饮食:强调蔬菜、水果、坚果、全谷物、瘦肉或动物蛋白、鱼类摄入的重要性,尽量减少反式脂肪、加工肉类、精制碳水化合物和甜味饮料的摄入。对于超重和肥胖的成年人,建议通过健康咨询和限制能量摄入的方式减轻体重。

每周应进行至少150分钟的中等强度或75分钟的高强度运动。

改变生活方式(改变饮食习惯和完成运动目标)对于2型糖尿病患者的心血管疾病一级预防非常重要。药物治疗方面,二甲双胍是一线用药,二线考虑使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂或胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂。

医生在每次门诊随访时都需要询问并评估受访者的吸烟情况,且应帮助并强烈建议吸烟者戒烟。

阿司匹林对一级预防无益,不推荐使用阿司匹林作为ASCVD的一级预防。

对低密度脂蛋白胆固醇水平升高(≥190 mg/dL)且年龄在40 - 75岁之间的糖尿病患者,在风险讨论确定患者处于高危状态后,应以他汀类药物作为ASCVD一级预防的一线调脂药物。

建议对所有患高血压或血压处于临界值的成年人进行非药物干预。对于需要药物治疗的患者,目标血压一般应低于130/80 mmHg。

专家点评

余英  首都医科大学附属北京安贞医院  全科  副主任医师

指南将他汀作为LDL-C升高(≥190 mg/dL)、年龄在40-75岁的糖尿病患者,经临床医生与患者风险讨论后确定有足够高ASCVD风险的患者一级预防的一线治疗方案。新指南更多强调了一级预防的重要性。在一级预防中,中等强度他汀,例如普伐他汀等即可以使患者血脂达标,安全有效,副作用也少。

张燚  上海交通大学医学院附属新华医院  心内科  主治医师

推荐他汀用于成人心血管病的一级预防并不缺乏循证医学依据。迄今已有19项随机对照试验评估了他汀在无心血管病的40-75岁人群中治疗的获益与风险,美国预防工作组(USPSTF)对这19项RCT进行了系统性回顾分析,结果显示无论性别、年龄、是否合并高血压、糖尿病或吸烟,使用他汀类均可受益,可显著减少缺血性心血管疾病的发生率,降低相关事件及病死率。

任何非他汀类药(如依折麦布或PCSK9抑制剂)都是建立在他汀类药基础上的。“后他汀时代”并没有否认他汀在ASCVD防控中的核心作用,而是在他汀降脂的基础上通过不同作用机制做到了“比低更低”。需要注意的是,应用他汀类药物时应严格根据治疗指南,就患者的危险因素、合并症和具体病情进行危险分层,制订相应的治疗策略,严密监测不良反应,保证安全合理用药。

吕游  北京医院心内科  主治医师

我们常把高血压叫做无声的杀手,但血脂异常更像是无声的杀手。因为它常会导致心梗、脑梗等突然而致命的急病。因此,定期检测血脂是非常有必要的。从防治角度来说,建议20岁以上的成年人,至少每5年测1次血脂;40岁以上男性和绝经后女性,每年至少进行1次血脂检查;缺血性心血管病患者以及其他高危人群,每3-6个月测1次血脂;因缺血性心血管疾病住院的患者,入院时或24小时内要检测血脂。只有对血脂进行合理的管控,才能高效而合理地预防心血管疾病。他汀类药物作为调脂的基石,对降低心血管疾病的患病率和病死率功不可没。

参考文献:

Arnett DK, BlumenthalRS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019 ACC/AHAGuideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of theAmerican College of Cardiology/American Heart Association Task Force onClinical Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2019.



(责任编辑:xgh)

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