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符合我国国情的血小板输注指南

日期:2018-12-13 13:55:58 来源:中华检验医学网 点击:

2017年2月,英国血液学委员会发布了《血小板输注指南》,指南中的推荐意见对建立符合我国国情的血小板输注指南提供了参考。

本指南的适用范围:主要是针对成人血小板输注提出的推荐意见,不针对儿童和新生儿血小板输注。指南强调了查明血小板减少的原因是制定和选择治疗方案的关键。

指南中,治疗性和预防性血小板输注的分类依据于修订版WHO出血级标准(详见表1):等级为0或1级的患者建议进行预防性血小板输注,等级为2级或2级以上的患者进行治疗性血小板输注。

预防性血小板输注

1可逆性骨髓功能低下的血小板减少●  对于WHO出血分级≤1 级、无需进行有创操作但需接受大剂量化疗或异体干细胞移植者,可进行预防性血小板输注,应将其血小板计数维持在10×109/L或以上(1B)。

●  常规的预防性血小板输注一次输注1个单位单采血小板(1A)。

●  对于其中有出血危险因素者,可将其血小板计数提高至(10~20)×109/L之间,但需先对其进行个体评估(2C)。

●  对于没有出血症状的自体干细胞移植患者,则不推荐进行预防性血小板输注(2B)。

综合多种数据发现,10×109/L可作为预防性血小板输注的阈值,与更高的阈值相比,止血效果相当,不会增加出血风险,且能减少血小板的输注量。但当患者伴随感染或发热时,血小板的输注阈值通常需提高至20×109/L。

2不可逆性慢性骨髓功能减退的血小板减少

●  对于不可逆性慢性骨髓功能减退的血小板减少患者中没有症状又不进行积极治疗者,指南不推荐进行预防性血小板输注(2B);而对于其中行强化治疗者,则推荐给予预防性血小板输注(1B)。

●  对于伴有慢性出血、WHO 出血分级≥2 级的患者,根据其出血的严重程度,可以考虑每周2 次行预防性血小板输注(2C)。

由于目前缺乏临床证据,故该指南未对此类患者给出预防性输注血小板的阈值,但在必要时仍需进行预防性血小板输注。

●  对于慢性血小板减少症患者,多项指南不建议常规进行预防性血小板输注,但当患者的血小板计数低于5×109/L时,则需进行预防性血小板输注治疗(德国医学协会董事会科学顾问委员会指南,2009 版)。

3其他血小板减少症

对于其他血小板减少症患者,指南的推荐意见与可逆性骨髓功能低下的血小板减少患者相同(2C)。目前,对于这类患者预防性血小板输注治疗的相关研究比较缺乏,有待深入研究。

4有创操作或手术患者

指南推荐,尽可能使用最低出血风险的操作或器件, 如骨髓活检(1B)、经外周静脉行中心静脉置管(2C)、去除中心静脉导管(2C)及白内障手术(2C)等,不需要常规预防性血小板输注,但需要局部加压止血(1C)。

●  在以下操作时,血小板数计数达到一定阈值则可不进行预防性血小板输注。

①B超引导下经皮行中心静脉插管,血小板数计数需>20×109/L(1B);

②腰椎穿刺术,血小板数计数需≥40×109/L(2C);

③插入或拔除硬膜外导管时, 血小板数计数需≥80 ×109/L(2C);

④进行大手术时,血小板数计数需>50×109/L(1C);

⑤神经外科或眼科手术,血小板数计数需>100×109/L(1C);

⑥经皮肝脏活检,血小板数计数需>50×109/L(2B)等。若进行肾脏活检,则活检前要确保纠正出血危险因素,如贫血、尿毒症(1B);若行紧急肾活检, 操作前应先予患者1-去氨基-8-右旋-精氨酸加压素(DDAVP)或雌激素(2B)。

●  对于临床出血概率低且可用局部压迫止血的有创操作或手术患者,指南建议不需要行常规预防性血小板输注。

●  对去除中心静脉导管的患者,则需要经验丰富的操作者在B 超指引下进行,且患者的血小板计数要达到20×109/L;

●  对于其他多种有创操作或手术者,指南给出明确的血小板计数阈值。由于肾活检患者常伴随潜在的出血风险,相关因素如顽固性高血压、高血清肌酐、贫血、高龄及女性等,通过治疗高血压、透析、使DDAVP或联合雌激素及纠正贫血等可改善上述情况,降低出血风险。

治疗性血小板输注

指南指出,在出现下列出血情况时应予患者血小板输注治疗,使其血小板计数维持在下述阈值。

①发生非严重的出血时,患者的血小板计数需维持在>30×109/L(2C);

②发生严重出血时,患者的血小板计数需维持在>50×109/L(1C);

③发生致命性出血,如多发性创伤、脑外伤和自发性颅内出血等时,患者的血小板计数需维持在>100×109/L(2C)。

血小板功能异常的血小板输注

1先天性血小板功能异常

●  对于先天性血小板无力症发生出血或血小板减少的患者,进行一线治疗或预防出血时应考虑采用重组活化凝血因子Ⅶ,对于其他先天性血小板功能异常患者常选用氨甲环酸再加DDAVP 治疗(2B)。

●  只有在患者药物治疗有禁忌证、无效或存在出血高风险时才考虑输注血小板,输注时需注意,血小板无力症患者需输注人类白细胞抗原(HLA)匹配的血小板(2C)。

2获得性血小板功能异常

●  患者未停用抗血小板药物前,不应进行有创操作、手术和血小板输注(2C)。

●  在服用抗血小板药物(阿司匹林、P2Y12 拮抗剂和糖蛋白Ⅱa/Ⅲb 抑制剂)的患者发生出血,如有必要,应停用或用抗凝药物(如低分子肝素)作桥联治疗(2C),当风险和受益评估结果支持,在权衡利弊之后,可使用氨甲环酸中和抗血小板药物的作用(1B)。

●  在获得性血小板功能异常或血小板计数<10×109/L 的患者发生严重出血时, 应备用血小板输注(2C)。

●  对于服用抗血小板药物的患者,若需要预防性输注血小板,则需要先停服抗血小板药物;必要时可在停用抗血小板药后,再用抗凝药物起桥联替代作用。

免疫介导的血小板减少症的血小板输注

●  对于免疫介导的血小板减少症患者,指南不推荐进行预防性输注血小板(1C);仅在其进行有创操作或手术前,在其他治疗无效和(或)病情紧急时,考虑输注血小板(1C),具体阈值需个性化评估。

●  对于原发免疫性血小板减少症(ITP)患者可考虑联合应用静脉注射丙种球蛋白(IVIg)和输注血小板(2C)。

●  对于输血后紫癜患者,IVIg 是其首选治疗方法(1C);患者发生严重出血时,则可给予输注1 个单位以上的血小板(1C)。

免疫介导的血小板减少症包括ITP、肝素诱导的血小板减少症和输血后紫癜。

●  对于ITP患者不应给予预防性血小板输注。

●  对于输血后紫癜,经产妇是主要高危人群,现行治疗方案是及早首先给予高浓度IVIg 或联合血小板输注。

血小板输注禁忌证

血栓性微血管病患者如血栓性血小板减少性紫癜等,因输注的血小板会促进其血栓形成,仅在发生致命性出血时才输注血小板(1C)。

血小板输注的风险

输注ABO血型相合的血小板

医院需建立一种确保ABO血型相合的血小板输注机制,尤其是对那些需要常规血小板输注的患者更为重要(2B)。

输注ABO血型不相合的血小板

未检测到高滴度抗-A、抗-B抗体的血小板和非O型血小板者发生溶血的风险较低, 而将浓缩血小板重悬于血小板添加液中,同样能够降低这种风险(1B)。我国实行ABO 血型同型血小板输注,存在血小板资源短缺的问题,为了更合理地利用血小板资源,这一推荐值得思考。

输注RhD阴性的血小板

●  对于RhD阴性的育龄妇女需输注RhD阴性血小板,如无RhD阴性血小板,则可在输注RhD 阳性血小板的同时予预防性输注抗-D免疫球蛋白(1B)。

●  对于RhD阴性的18岁以下且体内已经产生抗-D抗体的男孩,或依赖输血的RhD 阴性成年患者,可选择输注RhD阴性血小板,若RhD阴性血小板缺乏或避免RhD阳性血小板浪费时,则可以考虑给予RhD 阳性血小板输注,且不需要进行抗-D治疗(1B)。

 

●  对于有生育能力的妇女、年龄小于18 周岁的男孩、已经产生抗-D及依赖输血的成年RhD阴性患者,给予RhD阴性血小板输注。预防性抗-D措施仅建议给予输注RhD阳性血小板的女孩、怀孕期的妇女,但对于未怀孕的妇女和男性则不予考虑。

过敏性输血反应

对于有过敏性输血反应史的患者,给予重悬于PAS 的血小板,若仍然发生过敏反应或过敏反应非常严重,则应考虑输注洗涤血小板(重悬于100%的PAS)(1B)。在英国,人造PAS显著降低了输注血小板引起的血浆相关过敏反应发生率,我国急需应用这一技术用以解决血浆蛋白过敏患者输注血小板的问题。

输血反应

建议临床科室建立血液、血液成分输注和急性输血反应的处置指南。应用如白细胞滤过、使用男性血浆、辐射及灭毒等方法可有效降低血小板输注带来的不良反应。

血小板输注无效

●  条件允许时,对于具有血小板输注适应证的患者,都应输注ABO血型相合的血小板(2C)。

●  对于产生PTR的低增生血小板减少症患者,若其是由于非免疫性因素所致,则无需输注HLA配合的血小板(2C);若其是由于产生HLA-I抗体所致,应输注HLA-I配合的血小板(2C);若其是由于产生人类血小板特异性抗原(HPA)的抗体所致者,则应输注经HPA配合的血小板(2C)。

●  对于没有发生PTR的低增生血小板减少症患者,无需输注经HLA 或HPA配合的血小板(2C)。在输注血小板后及时进行输注疗效评估,未达疗效的患者及时找出原因,进行针对性的处置。

●  对于PTR患者,应尽量输注ABO相合血小板。HLA-I抗体是产生免疫性PTR 最常见的原因,而HPA抗体或遗传性血小板糖蛋白缺陷(如先天性血小板无力症)患者血浆中的抗体也是导致PTR的免疫因素。

●  目前针对产生HLA-I或HPA抗体的患者,可以通过血清学血小板特殊配血实验筛选相应抗原阴性的血小板输注。指南指出,对于不是由于HLA或HPA抗体导致的PTR,不应输注这种特殊筛查的血小板。

 

血小板输注的补充治疗

●  对于有出血倾向的创伤患者(1A)、出血量>500 mL的手术患者(1A)和骨髓造血功能减退的慢性血小板减少症患者(2B)可以给予氨甲环酸治疗。当成人手术的预计失血量>500 mL 时,需给予氨甲环酸;而对于伴随骨髓增生异常综合征和黏膜出血的血小板减少患者进行短期氨甲环酸治疗时,需要警惕缺血性心脏疾病和血尿的发生。

●  在围术期或严重创伤出血时,患者的血浆纤维蛋白原含量<1.5 g/L 或功能低下时,应给予纤维蛋白原治疗(浓缩制品或冷沉淀)(1C)。对于纤维蛋白原缺乏出血的患者则可输注纤维蛋白原制品。

●  根据国际标准给予ITP 患者促血小板生成素受体激动剂治疗,但目前还没有充分的证据将这些建议推广至其他类型的患者(1A)。促血小板生成素受体激动剂如艾曲波帕片和咯咪珀咯等,均是在英国经注册且由英国国家健康和临床研究所认证的ITP 治疗药物,但关于该类药的其他应用情况,尚需要进一步调查研究。

参考文献:2017年英国血液学标准委员会《血小板输注指南》和要点解读.诊断学理论与实践.2017,16(3):264-269.



(责任编辑:lgh)

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