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2 型糖尿病血糖谱,你真的了解吗?

日期:2019-03-24 20:51:55 来源: 内分泌时间 点击:

糖尿病一直是世界性公共卫生难题之一。流行病学调查显示,中国成人糖尿病总体患病率为 10.9%,且绝大多数为 2 型糖尿病患者[1]。2 型糖尿病患者中,接受口服药治疗的仅 1/3 患者达标,而接受胰岛素治疗的仅 1/4 患者达标[2],血糖控制不佳已成为当前亟待解决的重要问题。从病理生理角度了解血糖谱,或许可以为血糖管理提供新的思路。

回本溯源:

从病生角度解读血糖谱组成

空腹状态下,血糖主要来自内源性葡萄糖输出,其中肝糖原分解约占 50%,肝脏糖异生约占 30%,肾脏糖异生约占 20%[3]

正常人群主要通过胰岛素的基础分泌抑制内源性葡萄糖输出(肝脏为主),全天基础胰岛素分泌约占总胰岛素分泌量的 50%;餐时胰岛素分泌促进葡萄糖的利用和存储,控制餐后血糖漂移,每餐分泌约占总胰岛素分泌量的 10%-20%,进而保持整体血糖稳态。

而 2 型糖尿病患者,内源性葡萄糖输出增加,往往必需增加胰岛素的基础分泌量来与之对抗(即在总胰岛素分泌量中的占比提高)。当基础分泌不足以对抗内源性葡萄糖输出时则导致血糖升高不可控,形成了基础高血糖[4]。而餐后血糖漂移则是在基础高血糖之上的进一步升高,受到进餐的量和类型所影响,可以通过改善进餐习惯或延缓胃排空予以控制。

因此从 2 型糖尿病患者病理生理角度来看血糖谱组成,可以发现控制血糖实际上就是针对基础高血糖和餐后血糖漂移的治疗,如图 1 所示。

图 1  基础血糖、基础高血糖和餐后血糖漂移构成了 2 型糖尿病血糖谱[5]

举重若轻:

基础高血糖在血糖谱管理中的重要性

早在 2003 年,Monnier 研究就开始探索基础高血糖及餐后血糖漂移对 2 型糖尿病整体血糖贡献情况,研究人员发现随着 HbA1c 升高,基础高血糖的贡献也逐渐增大[5-6]

但既往研究多是基于欧美人群,那么中国 2 型糖尿病患者的血糖贡献度是怎样的呢?

四川大学华西医院冉教授在 2018 CDS 大会上发表的研究结果发现[7],随着 HbA1c 升高,基础高血糖贡献度增大的趋势不变。但与国外研究不同的是,即使在 HbA1c<6.5% 时,基础高血糖的相对贡献比例仍接近 60%,而当 HbA1c>8.0% 时,基础高血糖贡献度则达到了 80%,提示中国 2 型糖尿病患者在选择治疗方案时应更加关注基础高血糖(图 2)。

图 2  以健康人群作为基线,基础高血糖和餐后血糖漂移对全天高血糖的相对贡献

值得注意的是,冉教授的研究采用动态血糖监测系统(CGMS)监测患者 72 小时血糖谱,同时纳入了健康受试者作为对照,能够更好的反映血糖全貌,并精确计算不同组分的血糖贡献度。

由面及点:

临床上可用 FBG 判断基础高血糖升高情况

通过了解 2 型糖尿病血糖谱构成,大家应该更为关注「面」血糖,即整体血糖的全天处于正常范围内的时间[8]。临床上常用的血糖指标 FBG 和 PPG,实际上是点血糖的概念。但临床工作中,往往无法通过 CGMS 了解患者「面」血糖,则可以通过 FBG 升高程度来判断 2 型糖尿病患者基础高血糖水平。从血糖谱的组成可以知道,如果 FBG 升高,那么即形成基础高血糖,而 PPG 的升高程度则是由基础高血糖+餐后血糖漂移共同决定(图 1)。

研究显示[9],使用基础胰岛素促使 FBG(即基础高血糖)降低的同时 PPG 也会随之下降,实现「水落船低」,协助全天血糖达标(图 3)。由于基础高血糖是由持续稳定的内源性葡萄糖输出所导致,需要尽量选用持续 24 小时无峰的长效胰岛素类似物,避免使用中效胰岛素如 NPH 等存在明显峰值的基础胰岛素来控制基础高血糖。

图 3  使用基础胰岛素降低基础高血糖

几经探索:

寻求 FBG 最佳控制目标

尽管通过控制 FBG(实际为基础高血糖)可以实现患者整体血糖达标,但最佳的 FBG 目标值究竟为多少,目前国内外指南尚不明确。

一项针对美国 2 型糖尿病患者的研究[10]发现,FBG 控制在 5.6 mmol/L 以下时可获得更高的 HbA1c 达标率,但低血糖风险也相应有所提升,且由于东西方病理原因的差异,该目标值也未必适合中国的 2 型糖尿病患者。

因此中日友好医院的杨文英教授带领团队,开展了首个评估三种不同 FBG 目标值(FBG ≤ 7.0 或 6.1 或 5.6 mmol/L)对 HbA1c(<7%)达标率影响的前瞻随机对照研究——BEYOND III 研究[11]

BEYOND III 研究的主要结果预计将在今年 ADA 大会(6.07-6.11)上发布,该研究将为中国 2 型糖尿病患者提供最佳的 FBG 控制目标,以提升 HbA1c 达标率且不增加低血糖风险。

参考文献

1. Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA 2017,317(24):2515-2523

2. Ji LN, Lu JM, Guo XH, et al. BMC Public Health 2013,13:602

3. Muhammad Z, John E, Gerich. Normal Glucose Homeostasis. 2016 Feb 11

4. Rizza RA. Diabetes 2010,59(11):2697-2707

5. Monnier L, Colette C, Owens D. Diabetes Technol Ther 2011,13(Suppl 1):S25-S32

6. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Diabetes care 2003,26(3):881-885

7. 2018 CDS abstract:2 型糖尿病患者基础血糖与餐后血糖对整体血糖状态的相对和绝对贡献研究

8. Lu J, Ma X, Zhou J, et al. Diabetes Care 2018,41(11):2370-2376

9. Yki-jarvinen H, Kauppinen-Mäkelin R, Tiikkainen M, et al. Diabetologia 2006,49:442-451

10. Tanenberg R, Stewart J, Zisman A. Diabetologia 2006,49:601–602

11. Yang W, Yang Z, Zhao J, et al. Trials 2016,17(1):470



(责任编辑:xgh)

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