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在ICU,D二聚体是个“鸡肋”吗?

日期:2018-10-28 16:25:51 来源: 医学界急诊与重症频道 点击:

ICU收了一个腹腔感染的老年病人,考虑到患者在转入ICU前就因病(脑梗后遗症)卧床较长时间,转入后又给予了气管插管、机械通气,镇痛镇静等治疗,查D二聚体2.5μg/ml,我认为他有DVT的高危因素,申请了床旁腹部超声检查的同时,顺便看看下肢深静脉情况。

B超室的老师赶来,看完了腹部之后,嘀咕了句:下肢没有水肿啊,D-二聚体多少?

我听出了B超室老师的意思,患者并没有下肢水肿,这种情况下是DVT的可能性大么?是不是需要做超声检查?

下面我们看看具体的数据吧。

1ICU患者VTE的患病率如何?

《内科住院患者VTE预防中国专家建议》(2015年)指出:ICU危重患者中VTE的患病率为28%-33%。

而《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》(2009年)则指出:DVT在ICU患者中的发生率差异很大(5%-90%)。这个差异几乎到了幽默的地步,但不管怎么说,鉴于ICU患者经常有卧床制动、机械通气、镇痛镇静、肌松剂、血管活性药物使用、血液净化、深静脉置管、严重感染等高危因素,我们有理由相信ICU患者的DVT发生率绝对不低。

2无症状的DVT患者有多少?

DVT的典型临床表现是什么?这个不难。但又有多少DVT患者没有症状呢?

翻阅《内科学》(第八版):DVT的主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着,行走后患肢容易疲劳或肿胀加重。但需注意,半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。

《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》明确指出:ICU患者的DVT很多是无症状的,DVT是ICU中一种常见而无症状的疾病。又因为患者可能被气管插管、镇静了,即使患者有下肢疼痛,我们也不容易识别。

于是该指南推荐:应警惕ICU患者无症状DVT的发生(IA:高质量证据,强推荐)

3在ICU,D二聚体是个“鸡肋”

ICU病人的多种因素如脓毒症、手术后、创伤、应用抗凝药物等都会影响D二聚体水平,毫不夸张地说,ICU的危重病人其D二聚体基本上都会升高。

因此,《ICU患者VTE指南》指出:D二聚体对于诊断DVT没有特殊的提示意义。

而如果D二聚体阴性,就一定能排除DVT了吗?也未必。

《ICU患者VTE指南》提到:有研究显示当临床判断标准(CDR)评分≧4分时,即使D二聚体阴性,仍有23.5%的患者可以通过超声检出DVT的存在。

再举个例子,2015年由广东省人民医院急危重症医学部团队发表在《中华急诊医学杂志》的一篇研究显示:临床怀疑肺栓塞但D-二聚体阴性的患者,而行肺CTA检查后显示肺栓塞达38.6%。

因此《ICU患者VTE指南》认为,D二聚体阴性并不能排除DVT。这句话的前提是“临床高度怀疑时”

(责任编辑:zqg)

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