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凝血筛查异常结果的分析思路

日期:2018-10-31 23:57:33 来源: 血栓与止血实验室检查 作者: Tony 点击:

 一篇随笔,对近期在网上或工作中遇到的一些凝血筛查案例谈点想法,供参考。

1. 凝血四项中APTT单独延长的原因分析是一个比较吸引人的话题,即使没有条件立即检测内源凝血因子或狼疮抗凝物的实验室,检验人员也喜欢尝试做做APTT延长纠正试验、血栓弹力图(TEG)等筛查试验来分析原因,这当然比完全无视要好,但个人有一些建议:

对于一个APTT单独显著延长的报告,在排除了明显的标本问题(如HCT过高、凝块等)后,最好是先了解患者的临床状况,而不是立即进一步检测。如果患者没有任何的出血、血栓、产科并发症的表现和病史、也不接受有创处置,临床医生仅仅作为入院常规习惯性地申请了凝血筛查,那么了解APTT延长的原因往往并不必要——可能是一过性的狼疮抗凝物阳性、接触因子活性减低、或者某些分析前干扰,这对患者没有什么意义,还可能带来不必要的担忧和检查。

如果此时一定想做纠正试验,也没有必要做孵育步骤,孵育基本就是为筛查FVIII抑制物,既然患者没有出血表现,孵育就是浪费时间,不会带来什么有用信息。

如果此时一定要做(高岭土激活的)TEG来了解是否也有R值的延长:建议用同一份标本做完TEG再测APTT。否则,如果用不同时间采样的标本得到了不一致的APTT和R值结果,难以排除临床处置和分析前干扰的影响。

2.凝血四项中TT单独延长不提示出血风险,如果排除检测问题,实验室没有必要做过多分析,原因可能是患者应用凝血酶直接抑制药或某些非特异性干扰。TT甚至不是一个需要常规检测的凝血筛查指标,其主要作用是了解是否存在某些抗凝物,而不是共同途径凝血因子的凝血筛查指标(仅对FIB的缺乏敏感)。

3.普通TEG不能反映大部分血小板功能缺陷,其MA参数主要反映的是凝血酶激活的血小板凝集以及FIB的水平,而并不反映其他血小板激活途径。因此MA正常不能排除血小板功能缺陷。那么PLT、FIB水平正常,MA却显著减低呢?也不一定就提示血小板功能缺陷,比如应用阿加曲班的患者,由于抑制了凝血酶对血小板的激活作用导致MA减低,并不表明血小板本身功能有缺陷(导致有的临床医生认为阿加曲班也有抗血小板功能作用,这种理解显然并不准确)。

4.    D-dimer假阳性:有时合理的解释比准确的结果更重要。一名不孕不育患者在一家医院检测D-dimer结果阳性,另一家医院却检测结果阴性,于是回到第一家医院复查,仍然阳性,当患者质疑结果矛盾时,第一家医院实验室的措施是稀释标本后复查,得到一个比原结果低但仍然阳性的D-dimer结果并报告。

看起来该实验室也估计D-dimer可能存在(嗜异性抗体干扰所致)假阳性,试图通过稀释尽量追求一个准确的D-dimer结果。不过一般来说稀释不容易完全消除干扰,同时检测FDP或换用其他(含封闭剂的)D-dimer检测试剂可能更有效。不过此时告知患者(或其接诊医生)结果不一致的原因可能更重要——患者体内存在嗜异性抗体或许是了解其不孕不育病因的一条线索。

写得有点乱,总之,检验工作者了解检验路径、提供准确报告固然重要,如果有更多临床思维,并能帮助临床医生理解结果,你的工作可能带来更多价值。

 

(责任编辑:zqg)

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