您当前所在位置: 首页 > 检验医学 > 血液 > 正文

目标导向凝血管理途径中的关键决策

日期:2019-01-01 12:50:01 来源: 重症医学 点击:

关键点

·纤维蛋白原是凝血要素,在许多情况下首先严重降低。

·在创伤和心脏手术患者中,纤维蛋白原临界值为1.5至2.0g/L。

·即时弹性凝血监测是个体化目标导向凝血程序的关键。

·每一家医院都应该使用凝血程序。

·遵守欧洲创伤治疗指南可提高生存率。

建议采用个体化的目标导向的方法来管理凝血病,以治疗创伤出血患者。

严重创伤是社会的巨大负担,全世界有数以百万计的受害者。如果创伤患者有危险出血,外科出血需要外科医生来解决这个问题,而凝血病需要包括监护和特殊治疗的程序的管理。约30%的重大创伤患者在入院时有严重的凝血病(Maegele,2010年)。

在大多数创伤患者中,低纤维蛋白原浓度是其凝血病的关键因素。纤维蛋白原是凝血系统的核心,因为它对血小板聚集至关重要,也是血浆凝固的关键底物 (Spahn等人,2013年)。纤维蛋白原是凝血“要素”,在许多临床情况下,受限出现严重减少,包括创伤。纤维蛋白原的临界水平可以是<1.5-2.0g/L,也可以是FIBTEM中最大凝块硬度(MCF)<7mm或<10 mm,用床旁旋转血栓弹性测定仪(ROTEM)测量。

与红细胞(RBCs)和血小板不同的是,体内没有可能被激活的纤维蛋白原储存。当出血持续很长时间,丢失的容量被晶体和/或胶体所取代时,血红蛋白呈指数下降。在某一阶段,即使持续失血,它不再下降,因为RBCs被动员。血小板也可以下降,但在稍后阶段,它们会稳定下来或增加,因为血小板也可以被动员。纤维蛋白原的情况并非如此。出血越多,就越有可能需要用外源性纤维蛋白原替补纤维蛋白原。

纤维蛋白原替补

新鲜冰冻血浆

一项对使用新鲜冷冻血浆(FFP)的随机对照试验的系统回顾得出结论,在大多数临床情况下,临床疗效的证据是有限的(Stanworth等人,2004年)。FFP是严重出血并有明显多因子缺乏时V因子的重要来源(Stanworth等人,2004年),但关于肝脏出血的资料有限。指南声明,是否使用和使用多少FFP来治疗大量失血患者,应该由适时的凝血测试来指导,包括患者旁测试。不应使用公式来指导策略(Stanworth等人,2004年)。

输注FFP与主要不良结果有关,包括死亡率增加(Welsby等人,2010年),多器官衰竭增加(Watson等人,2009年),感染增加(Sarani等人,2008年),输血相关肺损伤增多(TRALI) (Silliman等人,2005年;Rana等人,2006年;Eder等人,2007年;Chaiwat等人,2009年),输血相关循环过负荷(TACO)(Rana等人,2006年)和最重要的,凝血病治疗无效(Weber等人,2012年;Innerhofer等人,2017年;Stein等人,2017年)。

出血越多,就越有可能需要从其他来源替补纤维蛋白原,以达到最低纤维蛋白原浓度1.5 -2 g/L。纤维蛋白原来源为FFP、纤维蛋白原浓缩物和冷沉淀。FFP的纤维蛋白原浓度范围为1-3g/L,且单位间变化较大(Levy和Goodnough,2015年)。

病原菌灭活可使纤维蛋白原浓度进一步下降、持续降低至2g/L以下。如果一次输注几个单位的FFP,就会出现恶性循环。

纤维蛋白原替补治疗

 

有关于如何在获得性出血中使用纤维蛋白原替补疗法的指南(Levy和Goodnough,2015年;Theusinger等人,2017年;Garrigue等人2018年)。

纤维蛋白原浓度测量

在以目标为导向的凝血管理途径中,必须测量和监测纤维蛋白原浓度。然而,实验室测定纤维蛋白原浓度是困难的。Solomon等人(2014)表明,6个实验室检测30名患者在体外循环前、体外循环期间和体外循环后的标本,实验室之间的纤维蛋白原浓度测定的差异达80%。世界卫生组织制定的第一个纤维蛋白原浓度的国际标准为10.4g/L(国家生物标准与控制研究所,2008年),这个研究结果介于2-12g/L之间。此外,医生下达检测的指令后,至少需要30到60分钟才能得到实验室结果。

因此,最好在ROTEM或血栓弹力图(TEG)监测设备上建立凝血程序。在10分钟内,就会有一个清楚的答案,凝血是否有问题以及是什么问题。有人担心这项技术很昂贵。然而,英国国家卫生机构发现,与标准的实验室测试相比,床旁弹性测试在协助诊断、管理和监测心脏外科的止血和特别是创伤,一致节省了成本(Whiting等人,2015年)。 他们对31项试验(11个心脏外科,1089名患者)的系统回顾显示,血制品使用减少[RBC RR 0.88 (0.80-0.96); FFP RR 0.47 (0.35-0.65)]和血小板使用减少RR 0.72 (0.58-0.89)。并且它是有效的。一项前瞻性研究,随机分配心肺转流后肝素逆转后的患者,比较凝血管理,一种基于传统实验室分析,一种基于ROTEM,两种流程,术中和术后。ROTEM组输注了更少的RBCs,并且未输注FFP;血小板基本相同,纤维蛋白原的使用相同,不再使用rFVIIa,血液治疗费用(包括监测、血制品和因子浓缩物的费用)约为一半。ROTEM组患者6个月生存率更好(Weber等人,2012年)。

有人认为创伤患者的实践应以实用的、随机的最优血小板和血浆比率(PROPPR)研究为基础,认为(血小板:FFP:RBC)1:1:1优于1:1:2(Holcomb等人, 2015年)。然而,两个公式之间的主要的结果,24小时-30天的死亡率是相似的。Nascimento等人(2013年)表明,1:1:1的比例不如基于实验室程序治疗的对照组。

创伤后大出血和凝血病管理的欧洲指南建议,日常实践应包括早期和反复的监测凝血,采用传统的实验室测定纤维蛋白原浓度[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原]和/或弹性方法(ROTEM或TEG)(Rossaint等人,2016年)。每一次治疗后都需要测量,以确保纤维蛋白原保持不变。

氨甲环酸

欧洲指南建议,正在出血或有大出血风险的创伤患者尽早输注氨甲环酸,负荷剂量为1g,10分钟内输注,随后7小时内静脉输注1g(Rossaint 等人,2016年)。

在一项前瞻性的、多中心的观察研究(直升飞机和救护车急诊服务上的TXA,NCT 02354885)中,我们的小组早期在现场静脉注射1g的氨甲氨酸,治疗70例创伤患者(Stein等人,2018年)。对照组(n=38)不给氨甲磺酸。这些对照患者的凝血情况恶化,直到入院。相比之下,在现场接受氨甲环酸治疗的患者在到达急诊室(ED)时,血凝块是稳定的。氨甲环酸组现场有4例纤溶异常,所有的这些病例在入院时均未发现纤溶亢进的迹象。

因此,氨甲环酸1g的初始剂量后90分钟再给药,需要一个个体化的目标导向策略,以维持纤维蛋白原水平在至少1.5到2.0 g/L。

在最近的一项前瞻性、多中心观察研究中,重大创伤患者在现场接受氨甲环酸治疗,在入院时测定血浆浓度(Grassin-Delyle等人,2018年) 。研究的作者提出了一种维持特定目标血浓度的给药方案。

欧洲指南建议,当大出血伴有功能性纤维蛋白原不足的弹性征象和血浆纤维蛋白原水平低于 1.5-2.0 g/L,使用纤维蛋白原或冷沉淀治疗 (Rossaint 等人,2016年)。

一些关于给予患者纤维蛋白原的明确的警告,因为这可能导致重大创伤后血浆纤维蛋白原高于正常水平。然而,在他们对血浆纤维蛋白原的时间进程的研究中,Schlimp和他的同事(2016年)表明,入院时的纤维蛋白原浓缩治疗不会导致更高的纤维蛋白原,创伤后浓度水平升高是由于急性期反应而自然发生的。

凝血酶原复合物浓缩物

欧洲指南建议早期使用凝血酶原复合物浓缩物(PCC)用于紧急逆转维生素K依赖的口服抗凝血剂 (Rossaint 等人, 2016)。

一项研究表明,在需要紧急外科或有创干预的患者中(Goldstein等人,2015年),与血浆相比,使用4因子PCC具有更快的维生素K拮抗逆转,这对于创伤患者来说是关键。欧洲指南也提及PCCs,当应用弹性监测 (EXTEM中的CT)有凝血启动延迟的证据,但纤维蛋白原已经正常化。因此,我们首先要使纤维蛋白原正常化,只有在给予纤维蛋白原后CT仍升高的情况下才给予PCCs。

凝血程序

将传统的凝血管理与个体化的目标导向的凝血和输血方案,在两个时间段内进行了比较(Stein等人,2017a)。在第一阶段(2005-2007年),我们采用了传统的管理方法,在第二阶段(2012-2014年),根据欧洲指南,我们采用了一项包括全身CT、氨甲氨酸、限制性液体疗法(最好是晶体)、允许性低血容量/低血压和损伤控制手术在内的方案。其结果是比较ICU入院时,观察的和创伤相关严重出血(TASH)预测的大量输血率的比较。简单的凝血程序如表2所示(Stein等人,2017b)。

在第二阶段,目标导向的方案导致了预期的大量输血率的减半,相同的血小板计数和纤维蛋白原,更多的氨甲环酸以及没有rFVIIa(Stein等人,2017a)。ICU住院时间(LOS)缩短3天,通气支持减少4天(图1)。死亡率也有所降低



(责任编辑:lgh)

相关阅读

站内搜索

品牌推荐

更多 >>

关闭二维码
关闭二维码