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主动脉夹层,我们欠你一个D二聚体化验

日期:2019-02-22 00:17:17 来源: 医脉通 作者:王彦方 濮阳市安阳地区医院 点击:

主动脉夹层(aortic dissection)是一种十分危急的心血管疾病,起病急、进展快、病死率高,医生往往谈之色变。急性心肌梗死也是十分危急的心血管疾病,尽早血运重建是此急症最快、最好的治疗方案。

当主动脉撕裂后引起冠状动脉闭塞,从而引发急性心肌梗死时,会导致病情更加复杂、危急,并且极易造成误诊。由于此时患者有胸背疼痛的症状,且心电图示ST段抬高,医生会理所当然地诊断为急性心肌梗死。时间就是心肌,时间就是生命,接下来通常会立即给患者行急诊PCI或溶栓治疗。真正的病因往往在术中才被发现,甚至有些患者直到死亡也不清楚真正的病因。

我经常在想,如何才能尽早明确这些患者。终于,在某天对一名患者进行诊治过程中突发灵感,想到了一种办法。

那是一名急性下壁心肌梗死的患者,给予患者急诊PCI治疗,发现右冠闭塞,但是经过4个小时的手术也未开通闭塞的右冠。后来,查看术前血液化验检查发现D二聚体严重升高,术后彩超发现腹主动脉夹层,最终考虑该名患者可能是主动脉夹层引起的右冠闭塞。

另一名明确诊断为主动脉夹层的患者,于机缘巧合之下在诊断前检查了D-二聚体,同样发现了D二聚体明显升高。

在临床上谈到突发胸痛、D二聚体升高,我们会首先想到肺栓塞。其实,除肺栓塞之外,还有一种疾病也具有类似的表现,那就是主动脉夹层。

What?主动脉夹层患者的D二聚体会升高?主动脉夹层是出血性疾病,为什么D二聚体会升高?

之所以会出现这种情况,我个人认为是由于主动脉撒裂后会形成真假两个腔,灌注在假腔的血液不流动,很快会形成血栓,并且是非常严重的血栓,这就会导致D二聚体升高。

虽然D二聚体是反映血栓性疾病的一个指标,但在临床实践中我们发现,急性心肌梗死患者的D二聚体反而不会升高。

那为什么急性心肌梗死是血栓性疾病,D二聚体反而不升高呢?个人认为由于冠脉的血栓相对较小,不足以引发D二聚体升高。即便是有轻微升高,也与主动脉夹层引起的升高程度无法相比,主动脉夹层引起的升高是明显升高,而且假腔越大,升高越多。

正在为自己这一发现(主动脉夹层患者的D二聚体升高)洋洋得意、踌躇满志时,用搜索引擎搜索后发现,原来已经有很多的论文指出,对于主动脉夹层患者,早期急查D二聚体是一项重要的辅助诊断检查指标。原来自己只是一只井底之蛙。
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图  通过某搜索引擎搜到相关结果6720个

2017年底发布的《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》指出:患者D二聚体快速升高时,拟诊为主动脉夹层的可能性增大。研究表明,发病24小时内,当D二聚体达到临界值500 μg/L时,其诊断急性主动脉夹层的敏感性为100%,特异性为67%,故可作为急性主动脉夹层诊断的排除指标。

表  关于疑诊主动脉夹层患者实验室检查项目的推荐
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然而,遗憾的是,本科医学教材中关于主动脉夹层的诊断仍主要是依靠影像学检查,并没有指出检查D二聚体。因此,导致很多医生不清楚急查D二聚体在主动脉夹层中有这么重要的作用。

回到我们一开始提出的问题——如何快速诊断主动脉夹层引起的急性心肌梗死,答案就是床旁快速化验D二聚体。如果D二聚体明显升高,则要进行主动脉CTA检查,以排除主动脉夹层,而不是给予急诊PCI或静脉溶栓治疗。

对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI),床旁快速化验D二聚体比心肌梗死三项更为重要,因为指南强调指出,不必等化验结果出来后再开始血运重建。

根据以上所述,对于急性STEMI患者,如果能在开始血运重建治疗前,快速得到患者的D二聚体结果,就有可能提早发现心肌梗死是否由主动脉夹层引发,以减少误诊。

对于急性STEMI的救治,尽管指南要求尽早实施血运重建,但有些术前查体仍是必须的,比如主动脉瓣听诊区是否有杂音,双上肢血压是否对称,腹主动脉、股动脉是否有杂音,下肢动脉搏动是否对称等,如果这些体征为阳性,则要当心可能是主动脉夹层引起的心肌梗死。

最后,再次呼吁一下,对于急性STEMI患者,建议尽快化验床旁D二聚体! 

参考文献:

[1] 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(11): 641.

[2] 李世英, 贡鸣, 颜红兵. D二聚体在急性主动脉夹层诊断和预后中的作用[J]. 中国循环杂志, 2008, 23(4):282-285.

[3] Immer F F. Is there a place for D‐dimers in acute type A aortic dissection?[J]. Heart, 2006, 92(6): 727.

[4] Ohlmann P, Faure A, Morel O, et al. Diagnostic and prognostic value of circulating D-dimers in patients with acute aortic dissection[J]. Critical care medicine, 2006, 34(5): 1358-1364.

[5] Weber T, Rammer M, Auer J, et al. Plasma concentrations of D-dimer predict mortality in acute type A aortic dissection[J]. Heart, 2006, 92(6): 836-837.

(责任编辑:zqg)

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