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ISO15189 评审自动生化分析仪使用中的常见不符合项及解决方案

日期:2017-09-07 10:45:07 来源: 中华临床实验室管理电子杂志 作者:邱玲 点击:

作者:北京协和医院检验科  邱玲

1957 年 Technicon 公司制造出世界上第一台自动生化分析仪——Auto Analyzer,半个多世纪以来,自动生化分析仪的研发和制造技术经过不断完善与锻造,已发生飞跃性发展。现在,性能优越、功能多样、测试速度快、操作简便的自动生化分析仪已被广泛应用于不同级别的临床实验室。光学、电子学、机械学、生物化学和计算机技术的进步已经解决了自动生化分析仪本身的绝大多数问题,现阶段我们需要更加关注的是如何更好地使用和管理自动生化分析仪,以实现其功能最大化,故障最小化,结果最准确。本作者希望通过分析 ISO 15189 评审中常见的不符合项,有针对性地提出相关解决建议,以帮助临床实验室识别自动化生化分析仪使用中的潜在问题,减低风险,保证结果的准确性。

不符合项案例

案例1 急诊实验室所用的强生Vitros干化学分析仪9月30日发出“9DX”报警,工程师更换光源,保养后开始常规工作。但该实验室无法提供证据,证明在开始使用修好的分析仪前曾经校准,也无质量控制或采用其他方式验证该仪器的重新开始使用的记载。

案例2 CHEMIX180生化仪设备使用维护记录显示,4月14日“仪器故障”,但未见检验科核查该故障发生之前可能影响检验质量的相关记录。

一、故障修复后的验证

自动生化分析仪在使用过程中发生故障是很常见的,很多在一线工作的检验技术人员积累了大量排除各类故障[1,2]、修复设备的经验。但是,对于故障修复后如何验证设备的性能可达到预期标准,一些实验室还缺乏经验,易出现不符项案例1的问题;同时,部分实验室还未意识到,应该验证故障发生前一段时间所做检测的结果,以识别与评价还未明确的故障隐患对结果的潜在影响。对此,在CNAS-CL02:2012 准则 5.3.1.5[3] 及生化领域应用说明[4]中均提出明确要求。通常的修复后验证步骤为,先明确故障原因,再判断何类故障和潜在问题可能影响何种性能。

例如:故障发生在加样系统时(包括加样针、冲洗头、管路、注射器、泵等)可能引起精密度变差,携带污染发生等;故障发生在光路系统(包括光源、光栅或滤光片、光路等)比较常见的是引起结果的系统漂移,也可能由于光源不稳定引起随机误差的增加;发生在温控系统的问题或故障虽然不常见,但也可能引起结果精密度或准确度的改变;另一些常见故障,还包括机械故障、数据传输故障、电磁干扰等。在故障排除过程中,应明确是以上哪类因素影响结果,以针对性地选择不同方法进行验证。

最简单的方法是运行室内质量控制;但单次室内质控很多时候并不能充分验证,此时可进行校准验证或校准、设备间比对或故障前后比对、精密度试验、携带污染试验,已检测过的或有赋值的物质(如已知结果的存储的室间质量评价物质)的测定等; 或设计针对故障的个性化试验。在验证试验完成后,应与实验室既定的质量目标, 如精密度目标、比对偏倚目标等进行比较,确定验证是否通过。最后应妥善保存验证过程及批准重新工作的记录。从故障明确时间内被识别,回溯到之前一次合格在控的室内质控,此段的结果均需要验证,因为故障或问题很多时候不是突发的,而有一段蓄积过程,此段发出的报告有潜在风险。我院实验室为解决此类问题,探索了以下3种验证方法。

第一,反推法:即从故障发生的标本往前推,每10个或20个重新检测,如发现有问题则继续回溯,如该组无问题则停止回溯;第二,抽样法:随机或有规律(如抽检1、 11、 21…号样本)地抽检该段的样本,如发现问题,进一步核查,另外,抽样还应考虑不同浓度水平样本的因素;第三,结果分析法:这通常针对样本量比较大的综合性医院,且故障主要引起的是系统性偏移,可将可疑时间段的结果分布,与之前的结果分布进行比较,如无显著性差异,则结果可接受。以上验证中如果发现已发出报告中的结果受到了故障或问题的影响,可先评估临床影响的程度,如果问题比较严重,可能影响诊疗,给患者带来风险,则应采取各种方法立即召回报告,并告知临床医生。 

二、自动生化分析仪的校准

不符合项案例

案例3 检查发现2010年9月9日Roche Modular P800(YQ-83)和2010年6月3日迪瑞CS-800(YQ-468)生化分析仪的仪器校准报告未提供光路系统、温控系统和加样系统的校准记录。

设备校准是很多实验室运行ISO 15189质量体系后遇到的新问题,在认可准则5.3.1.4[3] 条款明确规定了对设备的可溯源性校准。但是目前国家尚无适用于临床实验室的自动生化分析仪校准标准,与生化分析仪有关的国家推荐性标准[4,5]主要用于规范制造商对生化分析仪生产的技术指标。 CNASCL02:2012生化领域应用说明[4]从实际出发,也提出了在符合预期用途的前提下,可以按照制造商校准程序进行,但至少包括加样系统、检测系统和温控系统。但目前面临的挑战是,很多制造商手册中也未包含仪器校准的细节内容。自动生化分析仪的校准到底应该如何做?做到什么程度?由谁做?是值得探讨的问题。

笔者认为设备校准应参考YY/T 0654-2008“全自动生化分析仪”国家标准[6],该标准中详细介绍了包括工作环境、杂散光、吸光度线性范围、吸光度准确性、吸光度稳定性、吸光度重复性、温度准确度与波动度、样本携带污染、 加样准确度与重复性等多项试验的具体做法,以及使用材料与判定标准,无论是制造商,还是实验室在生化仪校准或检测过程中均可参照此标准。至于以上哪些试验是必做的,本人认为,那些与制造过程中使用的材料、生产工艺或设计标准关系更为密切的如杂散光、吸光度线性范围、吸光度准确性等,在实验室最初确认性能时,完整检测一次即可;而与使用过程的磨损、老化等关系更为密切的吸光度稳定性、吸光度重复性、温度准确度、携带污染等宜定期检测;加样准确度与重复性虽然也应定期考察,但考虑到目前一般实验室所具有的称量设备、人员素质等有可能引入很大的不确定度,建议可用某些项目的精密度试验替代。另外,需要说明的是,有些实验室认为校准难于开展的原因是,可溯源的标准物质难于获得。其实目前国家有“生化分析仪检定用溶液标准物质 (BW2025)”,同时在国家标准物质网(http://www.bzwz.com)上也可搜寻到生化分析仪校准常用的如“重铬酸钾溶液标准物质(GBW(E)081609) ”等标准物质。对于设备的校准,制造商(服务商)和实验室承担着不同的责任。制造商应该负责选择制定设备校准程序;同时应准备相应的材料,如标准物质、标准温度计、标准称量器具等;校准的过程应由经过培训(制造商培训或机构组织的计量员培训等)的工程师或技术支持人员完成;制造商应出具可信校准报告。实验室应该尝试更多的参与这一过程,起到监控和审核的功能。即首先审核其校准的程序;其次应监控现场完成情况并审核原始记录,保证试验的真实可信;同时应该监控校准方所使用的器具是否有年检证明,标准物质的合法性等,以保证校准的规范性;最后应该审核校准报告并签字批准。

三、检验项目的定期校准

不符合项案例

案例4 现场发现IMMULITE 2000型全自动化学免疫分析仪人绒毛膜促性腺激素检测项目的定标记录是2010年8月25日,直至2011年1月14日才见第二次定标记录,2次定标相隔时间是119个工作日,厂家要求的定标周期是28天,未见延长定标周期的相关支持性资料。

案例4所示的有关项目校准的问题,其虽发生在免疫检测中,但在许多生化实验室也很常见。在CL02:2008准则[6]5.3.2有相对明确的说明,需符合“规定定期校准的要求”。校准定期间隔多长时间?应该首先遵从制造商建议的校准周期,因为制造商在试剂生产过程会评估不同项目的校准稳定期。实验室在使用过程中,如发现校准曲线稳定性不佳,可缩短校准间隔周期;如果在检验过程中,发现校准稳定性较好,拟延长校准周期,则需进行评估。可尝试通过监控延长校准周期后的室内质控是否呈现长期稳定性,观察有无漂移趋势等进行评估。但是,目前也有很多试剂制造商,特别是国产试剂制造商未标注项目校准周期,我院实验室对这部份项目的校准周期的最低要求是至少每6个月1次,如果发现试剂稳定性不佳,则需要进一步摸索适合的周期。除周期性校准外,常见的必要校准还可包括:变更试剂批号;仪器定期更换重要备件(如光源等)后; 按失控处理流程,排除仪器、 试剂、质控品等原因无法纠正失控时;仪器故障排除后验证需要时等。

四、同一医疗结构内多台生化仪的比对

不符合项案例

案例5 VTROS250(XFSH021)与日立7170A(XFSH015)共有13个相同的检验项目为临床出具报告,且使用相同参考区间,但未进行比对。

有些实验室在评审过程中存在这样的误解,认为“干、湿化学”无需比对,笔者认为这是对准则和应用说明的曲解。 CNAS-CL02:2012[3] 5.6.4条款明确要求“应规定比较程序和所用设备和方法,以及建立临床适宜区间内患者样品结果可比性的方法。此要求适用于相同或不同的程序、设备、不同地点或所有这些情况。”而生化专业领域应用说明[5]仅提出“使用不同参考区间的检测系统间不宜进行结果比对”。

毋庸置疑,在同一医院内,医生为了诊断、鉴别诊断及治疗的需要,一定希望检验科出具的检验结果在同一患者不同病程,不同患者之间都是可比的。但是现实情况是,临床生化检验的很多项目尚未实现检验结果的一致化,很多医院由于历史原因或临床需求选择了不同的生化分析仪,而造成检测结果间的不可比。面临这种情况,我认为,比对是必须的,结果可比固然可以满足临床需求,方便检验科根据不同需求灵活安排工作;即便结果最终不可比,也应将比对结果可能存在的差异告知大夫,以帮助临床医生做判断。在经合理比对方案、严格的操作流程、客观的判定标准比对后,对于不可比的生化检测系统,我院实验室及曾经评审过的实验室尝试了以下不同的处理方式,均得到临床和评审专家的认可。

1.对于比对中结果相关性不好(R2<0.95),偏差也较大的项目,可通过调整工作流程及安排,将某些项目仅设定在某一台生化仪上做,例如我院实验室将淀粉酶、脂肪酶设定在需求更大的急诊生化平台上检测。

2. 结果不可比,但又无法按照以上方案项目调整,则应考虑设置不同的参考区间。对于不同参考区间的设立,建议考虑4点: (1) 有明确参考区间来源,并验证;或实验室建立; (2) 与临床共同评审,获得临床认可; (3) 即便采用了不同的参考区间,也有必要告知临床大夫不同生化检测系统结果在不同水平的差异情况,供临床大夫治疗监测时参考; (4) 必要时,可在检验报告标注不同的检测系统,防止医生混淆。

3. 不同生化分析系统比对后,如结果相关较好(R2≥0.95),仅存在系统偏差,此时可尝试通过比对给出修正系数,以实现两个系统结果可比;设定的修正系数应被妥善记录,防止修改,并定期验证。

4. 对于部分检测浓度区间结果可比,部分浓度区间(如高浓度水平、低浓度水平)结果不可比的,可以尝试制定复检界限,如超过界限则意味着结果不可比,需要在另一检测系统复检,当然,这个方式往往受场所的限制,如两台生化分析仪距离地点较远,则不易实现复检。

五、自动生化分析仪操作者的考核上岗

不符合项案例

案例6 现场未见对员工进行设备故障应急处理培训记录,贝克曼IMMAGE无人员上岗操作考核记录。

案例7 急诊实验室的强生Vitros作业指导书保存于门诊化验室(另一座楼),常规人员无法随时获得,且现场考察1名工作人员,无法脱离作业指导书叙述该仪器日维护保养程序。

对于什么样的员工可以操作全自动生化分析仪,目前国家并无明确规定,之前曾尝试开展“大型医用设备自动生化仪技师上岗考试”合格者持证上岗,但目前该项考试已停止,在全国范围内持证上岗人员非常有限。在CNAS-CL02:2012[3] 5.1.6条款中要求,对人员进行适当培训,并经评估后方可从事相关工作,其中对于能力的评估包含对设备的安全操作、维护和功能检查等方面。这是指导实验室自行完成对自动生化仪操作人员的培训、考核及上岗授权的基本要求。

培训考核应至少包括理论和实际操作两类,可以由实验室授权的技术专家进行,也可以由制造商工程师或技术支持人员完成。培训和考核的内容应包括但不限于6各方面: (1) 仪器基本原理及结构; (2) 仪器使用环境条件要求(温湿度、水质等); (3) 基本操作步骤及注意事项; (4) 维护保养操作步骤; (5) 报警符号的识别及处理; (6) 简单故障排除及原因分析。

培训的形式可以多样化,现场教学、快捷卡、网络教学等,但最终均需通过考核,以确认培训效果,并确认人员的上岗资格。同时,妥善保存各类培训、考核记录,更新员工个人档案及仪器设备授权操作人员清单,也是管理中需要注意的。

由于文章篇幅有限,本文仅探讨了五类生化仪使用中存在问题,但在一定程度上尚缺乏专业共识的认定;在其他自动生化仪使用中,比较常见又非常重要的问题还包括仪器设备的日常保养及预防性维护;生化仪参数的个性化参数设置;携带污染的识别与避免;仪器标识及档案管理等,这些内容有比较多的标准和专家建议,希望每位生化仪的管理者和使用者都能够予以关注。由于本人知识和经验所限,本文部分观点可能存在偏差,愿与同道们点评商榷。



(责任编辑:xgh)

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